Die wichtigsten Fragen zum Brustaufbau

 

     

    

1.     Was ist ein TRAM- flap?

Der Begriff des „TRAM-flap“ ist die Abkürzung von transverse rectus abdominis muscle flap. Er bezeichnet ein Haut-Fettgewebs-Areal, das quer („transverse“) über den geraden Bauchmuskeln (rectus abdominis muscle) liegt. Der Lappen setzt sich im Gegensatz zum DIEP-flap, der nur aus Haut- Fett-Gewebe besteht, aus Haut, Fettgewebe und dem darunter liegenden Bauchmuskel zusammen. Der TRAM-flap kann als gestielter Lappen oder als freier Lappen zur Brustrekonstruktion verwendet werden (s.u.).

2.    Was ist ein DIEP-flap?

DIEP- flap ist die Abkürzung für deep inferior epigastric perforator- flap. Es bezeichnet die anatomische Struktur, die diesen Lappen versorgt. Deep inferior epigastric bezieht sich auf das Gefäß, nämlich die arteria epigastrica inferior, die am Unterbauch eines jeden Menschen hinter den geraden Bauchmuskeln wie ein Drainagerohr verläuft. Sie gibt feine Blutgefäße ab, die durch den geraden Bauchmuskel perforieren (daher der Name „Perforator-flap“) und sich baumartig in der Haut des Unterbauches verzweigen, um diese mit Blut zu versorgen. Ein DIEP- flap ist immer ein freier Lappen (s.u.) und die eleganteste Art der Brustrekonstruktion.

      3.      Was ist ein gestielter TRAM-flap?

Ein gestielter TRAM- flap ist ein Lappen, der zusammen mit seinen Blutgefäßen und dem geraden Bauchmuskel zum Brustaufbau verwendet wird. Er wird wegen der relativ leichten Lappenhebung von Gynäkologen sehr häufig zum Brustaufbau mit Eigengewebe verwendet, da hierbei keine mikrochirurgischen Kenntnisse notwendig sind.

Nachteil des gestielten TRAM gegenüber dem freien DIEP ist die höhere Rate an Bauchdeckenschwächen (durch das größere Trauma an der geraden Bauchmuskulatur), der Vorteil liegt in der einfacheren Präparation.

4.      Kann es passieren, dass mein Körper den Lappen abstößt?

Nein, denn es handelt sich ja um ihr körpereigenes Gewebe. Abgestoßen werden kann nur Gewebe, das von einem anderen Menschen stammt. Häufig wird „abgestoßen“ mit „absterben“ verwechselt. Der Lappen, egal ob frei oder gestielt, kann grundsätzlich zum Teil oder vollständig in seiner Durchblutung gestört sein (z.B. durch ein Abknicken der Blutgefäße, ein Verstopfen des mikrochirurgisch genähten Blutgefäßes, etc.). In diesem Fall bekommt er zuwenig Sauerstoff und das Gewebe stirbt ab. Der Lappen wird dann trocken und schwarz und muß abgenommen werden. Die Ursache ist aber in der gestörten Blutversorgung zu sehen und nicht in einer Abstoßungsreaktion des Körpers.

5.      Was bedeutet der Begriff „flap“ oder „Lappen“?

„Flap“ ist ein englischsprachlicher Begriff. Im Deutschen wird er mit „Lappen“ übersetzt. Beide Begriffe sind eigentlich nicht sehr schön, haben sich aber im Sprachgebrauch etabliert. Sie bezeichnen das Gewebe, das der plastische Chirurg verwendet, um es an anderer Stelle des Körpers einzusetzen. Der Name „flap“ oder „Lappen“ besagt also noch nichts darüber aus, wie das Gewebe an die geplante neue Stelle des Körpers kommt oder wofür sie dort verwendet wird. Im Falle des Brustaufbaus meint „flap“ das körpereigene Gewebe, das zum Wiederaufbau der Brust verwendet werden soll.

6.      Was ist der Unterschied zwischen einem gestielten und einem freien Lappen?

Der Unterschied zwischen einem gestielten und einem freien Lappen bezieht sich auf die Art der Blutversorgung. Grundsätzlich muß ein Lappen von Gefäßen ernährt werden, da er sonst ohne Blutversorgung wäre und nach kurzer Zeit aufgrund von Sauerstoffmangel absterben würde. Es ist also nicht möglich, zum Beispiel Gewebe vom Unterbauch „abzuschneiden“ und an einer anderen Stelle des Körpers „einfach so“ wieder anzunähen. Um die Blutversorgung des Gewebes, das an eine andere Stelle des Körpers gebracht werden soll, zu gewährleisten, gibt es im Wesentlichen 2 Möglichkeiten:

1.     Der Chirurg umschneidet das Gewebe und präpariert die versorgenden Gefäße mehr oder weniger frei. Dann schwenkt er den Lappen, der wie ein Flugdrachen an den Gefäßen wie an einer Schnur hängt, an die Stelle des Körpers, wo er das Gewebe hinschwenken möchte. Man kann sich leicht vorstellen, dass der Radius, um den man den Lappen an eine neue Stelle des Körpers bringen will, durch die Länge der Gefäße, an denen er „hängt“, begrenzt wird. In diesem Fall spricht man von einem „gestielten Lappen“, da das Gewebe an seinem Stiel (den Blutgefäßen) verbleibt. Wenn die Blutgefäße, die den Lappen versorgen, innerhalb eines Muskels verlaufen, wird in der Regel vom Chirurgen dieser Muskel mit geschwenkt. In diesem Fall wird also neben dem gestielten Lappen auch der Muskel, in dem die Blutgefäße verlaufen, mit an die neue Körperstelle geschwenkt und der Muskel daher an dem ursprünglichen Ort geopfert (s. auch gestielter TRAM).

2.      Bei einem „freien Lappen“ präpariert der plastische Chirurg die Blutgefäße, die den Lappen versorgen, fein säuberlich aus dem umgebenden Gewebe frei und verpflanzt lediglich das Gewebe mit den Blutgefäßen, die vollständig unterbrochen werden und an der Stelle, wo der Lappen benötigt wird, mikrochirurgisch wieder mit neuen Blutgefäßen vernäht werden. Der Lappen hängt also nicht wie bei einem „gestielten Lappen“ an „einer Schnur“, sondern er wird frei wie ein frei fliegender Vogel (um im Bild zu bleiben“ verpflanzt. Man könnte das Gewebe also förmlich durch den OP- Saal heraustragen und durch eine andere Tür wieder herein. Auf diese Weise ergibt sich die Möglichkeit:

a)  wesentlich weiter entfernt liegende Bereiche des Körpers zu erreichen.

b)  Die Körperstelle, von der der Lappen entnommen wurde, maximal zu schonen, da keine umliegende Muskulatur geopfert werden muß (zur Mitnahme der Blutgefäße, s. gestielter Lappen).

Der freie Lappen ist gegenüber dem gestielten Lappen daher technisch wesentlich aufwändiger und erfordert einen Operateur, der im mikrochirurgischen Nähen ausgebildet wurde, da die Blutgefäße getrennt und unter dem Mikroskop wieder vernäht werden müssen. Dafür ist er aber auch die Technik, bei der das „Spenderareal“, also der Körperbereich, von dem der Lappen entnommen wurde, am meisten geschont wird.

Im Falle der Brustrekonstruktion sollten Sie als Patientin daher genau bei ihrem Operateur nachfragen, ob das körpereigene Gewebe frei oder gestielt verpflanzt wird.

Beispiele für „freie“ und „gestielte“ Lappen zum Brustaufbau:

Name                                frei                                             gestielt

latissimus                           x                                                    x

TRAM                                x                                                     x 

DIEP                                  x                                                     0

S-GAP                               x                                                     0

Gracilis/TMG                      x                                                    0

7.       Was ist ein PUP-flap?

Ein PUP-flap ist eine Variante des DIEP-flap. PUP steht für periumbilikaler Perforator. Damit ist gemeint, dass die durch den geraden Bauchmuskel ziehenden Gefäße um den Nabel herum (Umbilicus lat. Der Nabel) für die Versorgung des Lappens gewählt werden. Beim klassischen DIEP- flap liegen die Perforatoren, die durch den geraden Bauchmuskel ziehen, etwa 3 Querfinger unterhalb und seitlich des Nabels in 2 Reihen. Der PUP-flap ist also im Prinzip ein DIEP- flap, dessen Perforatoren nur weiter oben im Bereich des Nabels vom Operateur aufgesucht werden. Warum macht man das? Es wird meistens nötig, wenn die Frau entweder eine Narbe sehr ungünstig hoch am Unterbauch hat oder im unteren Teil des Unterbauches zu wenig Fettgewebe und stattdessen das meiste Fettgewebe um den Nabel herum platziert hat, so dass man den Lappen „eine Etage höher“ als normal planen muß. Die Folge ist, dass die resultierende Narbe nach Verschluß der Bauchdecke höher liegt als beim DIEP- flap. Der PUP- flap ist also keine Weiterentwicklung oder Verbesserung gegenüber dem DIEP- flap sondern eine Ausweichvariante, wenn der DIEP- flap in seiner klassischen Position am Unterbauch nicht eingezeichnet werden kann.

8.   Was ist ein SIEA-flap?

Der SIEA- flap ist eine Weiterentwicklung des DIEP- flap. Es handelt sich also auch um einen freien Lappen. SIEA steht dabei für superficial inferior epigastric artery. Wie alle Perforatorlappen wird auch der SIEA-flap nach den anatomischen Strukturen benannt, die ihn mit Blut versorgen. In diesem Fall ist es die oberflächliche untere epigastrische Arterie. Für Sie als Patientin ist dabei von Bedeutung, dass diese Arterie oberhalb der geraden Bauchmuskeln aus der Leiste heraus kommt, so dass keine Perforatoren durch den geraden Bauchmuskel vom Operateur aufgesucht werden müssen. Der SIEA-Lappen wird also gehoben, ohne dass der Operateur die gerade Bauchmuskulatur spreizen oder gar durchtrennen muß, denn die versorgenden Blutgefäße verlaufen rein im Unterbauchfettgewebe oberhalb des Muskels. Es ist daher im Prinzip die eleganteste und für Sie als Patientin schonendste Methode, Eigengewebe vom Unterbauch für den Brustaufbau zu verwenden. Leider kann man nur in etwa 70% der Fälle eine ausreichend große Arterie finden, so dass nicht bei jeder Frau dieser Lappen angewendet werden kann. In meiner eigenen über 10jährigen Erfahrung habe ich aber eher die Erfahrung gemacht, dass man nur in etwa 2-5% der Fälle auf eine genügend große Arterie trifft, eine Zahl, die also weit unterhalb der Literaturangabe von etwa 70% liegt. Woran liegt das? Meiner Ansicht nach liegt es vor allem daran, dass diese kleine Arterie relativ weit seitlich in das Gewebe einströmt, das man für den Eigengewebsaufbau der Brust verwenden möchte und da man häufig relativ viel Fettgewebe verpflanzen will, um eine genügend große Brust zu rekonstruieren, traut man der kleinen Arterie nicht zu, den gesamten Lappen sicher zu durchbluten. Die begeleitende Vene ist hingegen oft von sehr gutem Kaliber und ausreichender Länge, so dass sie gerne als Reservegefäß mit präpariert wird.

Aufgrund dieser anatomischen Besonderheiten kann man daher prinzipiell immer zunächst versuchen, einen SIEA-Lappen zu präparieren, muß dann aber intraoperativ entscheiden, ob es technisch möglich ist und –sofern die Gefäße zu klein sind- auf einen DIEP- Lappen umschwenken. Zusammengefaßt bedeutet das für Sie als Patientin, dass man nicht vom Operateur eine Garantie bekommen kann, dass er einen SIEA-flap zur Brustrekonstruktion benutzt, sondern man ihn nur bitten kann, es zu versuchen und gegebenenfalls einen DIEP- flap schließlich zu nehmen. Die resultierenden Narben sind beim DIEP- flap und beim SIEA-flap an der gleichen Stelle und nicht so hoch gelegen wie beim PUP- flap.

9.   Was ist ein S-GAP-flap?

Unter dem Begriff S-GAP-flap versteht man einen freien ‚Perforatorlappen, der von der oberen Gesäßhälfte genommen wird. S-GAP ist dabei die Abkürzung für das anatomische Gefäß, das den Lappen mit Blut versorgt: superior gluteal artery perforator- flap. Es handelt sich um ein relativ kleines, venös stark verzweigtes Gefäß, das durch den großen Po-Muskel (gluteus maximus) hindurch zieht und sich oberhalb des Pomuskels im Unterhautfettgewebe verzweigt und die Haut im oberen Drittel des Pos mit Blut versorgt. Viele Frauen kennen diese Region als eine „Problemzone“, an der sich gerne auch bei sehr schlanken Frauen Fettpölsterchen bilden. In sehr ausgeprägter Form kennt man diese Fettpolster von den Gemälden von Rubens oder Darstellungen von Frauenskulpturen aus der Zeit des Barock. Prinzipiell ist der S-GAP-flap also eine gute Möglichkeit, Fettgewebe für den Brustaufbau zu bekommen. Er kommt vor allem für Frauen in Frage, die am Bauch zu wenig Fettgewebe oder Narben haben, die eine Entnahme von Eigengewebe am Unterbauch unmöglich machen (was relativ selten ist s.u.). Dennoch ist der S-GAP- flap nicht die Methode der ersten Wahl. Dies hat mehrere Gründe:

a)  Die Präparation des sehr kleinen, kurzen Gefäßes, das auch noch viele venöse Seitenäste zum Muskel abgibt, ist äußerst schwierig. Die Blutgefäße sind nicht länger als etwa 5-8cm, so dass auch bei dem mikrochirurgischen Gefäßanschluß der Operateur kaum ausreichend „Schnur“ zur Verfügung hat, um die mikrochirurgische Naht technisch durchführen zu können. Der S-GAP-flap gehört daher unter den Perforatormuskeln zu dem Lappen mit dem höchsten Schwierigkeitsgrad. Er ist noch deutlich komplizierter zu heben als der DIEP- flap.

b)  Hinzu kommt, dass man die Patientin bei der Operation mindestens einmal umlagern muß (von der Seite auf den Rücken), um nach der Hebung des S-GAP-flap das Eigengewebe an der Brustwand mikrochirurgisch anschließen zu können, was in Seitenlage nicht machbar ist. Das verlängert die Operationszeit gegenüber dem DIEP- flap, den man ausschließlich in Rückenlage heben und anschließen kann, erheblich.

c)   Leider ist das Fettgewebe am Po deutlich fester und in kleinere, weniger gut formbare Einzeleinheiten unterteilt und die darüber liegende Gesäßhaut auch deutlich derber als die Haut der Brust, so dass das Eigengewebe vom Gesäß nicht so optimal der Brust der Gegenseite ähnelt wie es zum Beispiel das Haut-Fettgewebe vom Unterbauch tut. Sie müssen es einfach an sich oder Ihrem Partner ausprobieren: Die Haut an der Brust oder im Dekollete ist sehr fein, das Fettgewebe weich und gut verschieblich. Fast ähnliche Eigenschaften finden sich bei jedem Menschen am Unterbauch. Das Gesäß oder auch der gesamte Rücken (s. latissimus dorsi-Lappen) sind von ihrer Hautdicke, der Porengröße der Haut und der Verschieblichkeit des Fettgewebes deutlich derber. Wenn man einen S-GAP- Lappen daher verpflanzt, sieht das Resultat im Vergleich zur Brust der Gegenseite oder zur direkt angrenzenden Haut doch sehr flickenartig aus, weil es sich von der Konsistenz und Formbarkeit nicht perfekt in das umgebende Gewebe einpassen lässt.

d)  Da der Bereich, von dem am Gesäß der S-GAP-flap entnommen wurde (wir sprechen von spender- oder Hebeareal) auch wieder verschlossen werden muß, kann man sich vielleicht gut vorstellen, dass man kaum mehr als 10 bis 15cm breite Gewebestreifen für die Breite des S-GAP-flap entnehmen kann, da man ansonsten die Haut nur unter extremer Spannung oder gar nicht mehr verschließen könnte. Der Größe des S-GAP- flap sind daher engere Grenzen gesetzt als dem DIEP- flap am Unterbauch, wo man etwa doppelt so breite Lappen entnehmen kann, ohne Probleme beim Bauchverschluß zu bekommen.

e)  Aus diesen genannten anatomischen Eigenschaften wird vielleicht klar, dass man mit dem S-GAP-flap nur sehr eingeschränkt eine natürlich fallende Brust (sog. Ptosis) oder eine deutliche untere Umschlagsfalte, wie sie für die Frau ab etwa 50 Jahren typisch ist, rekonstruieren kann. Auch kann man höchstens eine Brustgröße von etwa Körbchengröße B rekonstruieren. Da der S-GAP- flap häufig jedoch bei extrem schlanken Patientinnen zur Anwendung kommt, die fast kein Fettgewebe am Unterbauch haben und die oft auch nur eine relativ kleine Brust haben, ist das Problem der Größe nicht so im Vordergrund. Es betrifft eher Frauen mit einer größeren Oberweite, die wegen Narben am Unterbauch keinen DIEP-flap angeboten bekommen können.

f)    Schließlich muß auch darauf hingewiesen werden, dass es nach Entnahme eines S-GAP-flap natürlich zu einer Asymmetrie am Gesäß kommt. Diese muß nicht zwingend sehr ausgeprägt sein, aber es resultiert gegenüber der nicht operierten Gegenseite stets eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Asymmetrie, die es am Unterbauch natürlich in der Form nicht gibt.

g)  Häufiger als beim DIEP-flap kommt es nach Entnahme eines S-GAP-flap auch zu einer recht hartnäckigen Serombildung. Dabei handelt es sich um eine Ansammlung von Wundwasser (meist Lymphe), die mehrfach punktiert oder bisweilen sogar nochmals operativ angegangen werden muß, indem man die gesamte Narbe nochmals eröffnen und den Wundgrund anfrischen muß.

h)  In den ersten Tagen nach der Operation sollen die Patientinnen nicht mit stark abgewinkelten Beinen auf einer harten Kante sitzen, da sonst zuviel Spannung auf die Naht am Gesäß kommt. Sie müssen daher z.B. in den ersten Tagen nach der Operation ihre Mahlzeiten in halb sitzender, halb stehender Haltung an der weichen Bettkante der Matratze ihres Krankenhausbettes einnehmen.

i)    Der große Vorteil des S-GAP-Lappens ist jedoch, dass man die Narbe sehr gut in der Unterhose oder dem Bikini verstecken kann, so dass von der Entnahme bei der bekleideten Frau eigentlich nichts zu sehen ist.

6.          Was ist ein I-GAP-flap?

Der I-GAP-flap ist eine „Variante“ des S-GAP-flap. Dabei wird der untere Gefäßstiel (inferior) des gluteal artery perforator verwendet. Die Hautinsel wird tiefer als beim S-GAP-flap an der unteren Gesäßhälfte eingezeichnet, so dass die resultierende Narbe genau in die untere Gesäßfalte gelegt werden kann. Der Vorteil gegenüber dem S-GAP- flap besteht in der noch weniger sichtbaren Narbe, da sie nicht an der oberen Kante des Gesäßes, sondern genau in der Gesäßfalte verläuft. Dadurch ist auch die Delle, die der S-GAP- flap am Gesäß in der Regel hinterlässt, weniger ausgeprägt. Nachteil ist jedoch, dass die Patientinnen etwa 6 Wochen Schwierigkeiten haben, sich auf eine harte Unterlage oder gar Stuhlkante zu setzen, da die Narbe in dieser Zeit sehr empfindlich ist.

6a.        Was ist ein FCI- flap?

Dies ist ein Lappen, der ebenfalls aus der Region der unteren Gesäßumschlagfalte gewonnen wird (fci= fasciocutaner infraglutäal- Lappen). Ähnlich wie beim I-GAP- flap entnimmt man Haut- Fettgewebe von der hintereren Gesäßseite, so daß die resultierende Narbe im Verlauf der hinteren Gesäßfalte zu liegen kommt und dadurch sehr wenig sichtbar ist. Ähnlich wie beim I-GAP- flap ist es in den ersten Wochen unangenehm, z.B. auf einer härteren Kante zu sitzen und bisweilen ist das versorgende Blutgefäß nicht oder nur sehr spärlich vorhanden, so daß die Präparation dieses Lappens nicht einfach sein kann. Dennoch stelt er eine sehr elegante Alternative zum DIEP- flap für den Brustaufbau dar.

10. Was ist ein TDAP-flap?

     TDAP-flap ist die Abkürzung für thoracodorsal artery perforator flap. Es     bezeichnet- wie alle Perforatorlappen, das Gefäß, welches das Gewebestück ernährt. In diesem Fall handelt es sich um Perforatoren, die von den thorakodorsalen gefäßen stammen. Diese thorakodorsalen Gefäße versorgen den latissimus dorsi- Muiskel, also den großen Rückenmuskel, den man als latissimus dorsi-Lappen mit einer dazugehörenden Hautinsel unter der Achsel hindurch nach vorne zur Brustwand schwenken und damit zur Brustrekonstruktion verwenden kann. Der TDAP- flap ist eine elegante Weiterentwicklung des latissimus dorsi- Muskellappens, bei dem die Gefäße , die durch den latissimus-Muskel zur Haut ziehen, aus dem Muskel heraus freipräpariert werden, so dass der Muskel belassen werden kann und lediglich die Hautinsel vom Rücken frei zur Brustwand verpflanzt und zur Brustrekonstruktion benutzt wird. Der Vorteil dieser Variante besteht in der Schonung des großen latissimus- Rückenmuskels. Allerdings ist die Mitnahme des Muskels nicht wirklich mit Problemen am Rücken behaftet und die resultierende Narbe dieselbe, so dass diese Variante eher eine technische Herausforderung für den Operateur ist und weniger von Nutzen für die Patientin. Man darf auch nicht vergessen, dass der klassische latissimus-Muskel ein sehr sicherer Lappen ist, während die TDAP- flap- Variante doch eine deutlich höhere Rate von Lappenverlusten aufweist, so dass sie nur Ausnahmefällen vorbehalten werden sollte.

11. Was ist ein ICAP-flap?

Der ICAP- flap stammt von Perforatoren der intercostal artery. Er umfasst ein Gewebestück, welches im Prinzip unterhalb der Achsel seitlich an der Brustwand verläuft. Es ist das Haut-Fettgewebsstück, was sich seitlich von der Brust anschließt und bei angelegtem Arm von diesem an der Brustwand bedeckt wird. Der große Vorteil liegt also in der relativ unsichtbaren Spenderstelle, da die Narbe direkt unter der Achselhöhle bei angelegtem Arm fast nicht sichtbar ist. Auch ist die Haut an dieser Stelle sehr weich und damit der Brust sehr ähnlich. Allerdings kann man in der Regel nicht sehr viel Gewebe gewinnen und bisweilen berichten die Patientinnen von einer doch störenden Taubheit in dieser Region nach Entnahme des Lappens, so dass er auch eher zu den exotischeren Varianten gehört und häufiger bei kleineren Gewebedefekten, wie sie z.B. bei Lappenteilverlusten (s. unten) auftreten, verwendet werden. Man kann ihn als freien oder gestielten Lappen verwenden, allerdings sind die Gefäße an der seitlichen Brustwand –insbesondere die begleitende Vene- oft von sehr kleinem Durchmesser, so dass die mikrochirurgische Präparation und Naht technisch nicht leicht ist.

12. Was ist ein Gracilis-perforator-flap?

Der Gracilis-Perforator- flap ist eine Möglichkeit, die Brustrekonstruktion mit hilfe der Haut der Oberschenkelinnenseite durchzuführen. Der Gracilis- Muskel ist, wie der Name besagt, ein sehr graziler Muskel, also ein sehr schlanker Muskel an der Innenseite des Oberschenkels. Er entspringt seitlich der großen Schamlippen an dem dort gut tastbaren Sitzbein und verläuft in der hinteren Hälfte der Oberschenkelinnenseite zum Knie. Der Muskel wird in der plastischen Chirurgie oft zur Defektdeckung für kleinere Defekte z.B. in der Knöchelregion, am Unterschenkel oder Fuß verwendet, auch kann man ihn wegen seiner Schlankheit zur Wiederbelebung des gelähmten Gesichtes bei Facialisparese einsetzen. Es handelt sich um einen gut durchbluteten Muskel mit einem großen und langen Gefäßstiel, so dass man ihn technisch relativ einfach präparieren und zusammen mit einer Hautinsel zur Brustrekonstruktion verwenden kann. Der Vorteil dieses Muskels besteht darin, dass man ihn ohne erkennbare Einschränkung der Funktion des Beines entnehmen kann. Auch ist die Haut der Oberschenkelinnseite sehr weich und zart und damit der Haut der Brust deutlich ähnlicher als z.B. die Haut des Gesäßes(siehe S- GAP, I- GAP- flap). Diese Hautinsel kann man entweder entlang des Gracilismuskels nehmen, so dass man an der Innenseite des Oberschenkels eine Narbe bis in die Knieregion oder zumindest bis zur Hälfte des Oberschenkels hätte, oder man kann die Hautinsel so platzieren, dass sie quer zur Verlaufsrichtung des Gracilismuskels von der unteren Gesäßfalte nach vorne verläuft. In diesem Fall würde die resultierende Narbe etwa an der Falte liegen, die sich bei angelegtem Bein von der unteren Gesäßfalte bis nach vorne zur Leiste zieht. Sie ist damit sehr unsichtbar. Indiesem Fall wird der Lappen als TMG-flap bezeichnet (transverser muskulokutaner Gracilis-Lappen).

Da nur an einem Bein Gewebe entnommen wird, entsteht eine kleine Asymmetrie zum Oberschenkel der Gegenseite, welche man vor allem bei abgespreiztem Bein als kleine Delle im oberen Anteil des Oberschenkels sieht. Meist ist diese Asymmetrie jedoch zu vernachlässigen oder könnte durch eine angleichende Fettabsaugung der Gegenseite ausgeglichen werden. Der große Vorteil dieses Lappens besteht in seiner guten Hautqualität, der insgesamt deutlich einfacheren Operation (im Vergleich zum S-GAP oder I-GAP-flap), die Patientin muß intraoperativ nicht umgelagert werden, so daß eine deutlich kürzere OP- Zeit resultiert. Der Gracilis-Perforator-Lappen ist daher meiner Ansicht nach die beste Alternative, wenn ein DIEP- flap nicht möglich sein sollte.

13. Was ist ein Perforator-flap?

Perforator- flap oder „deutsch“ Perforator- Lappen meint ein Haut- Fettgewebestück, dessen Blutversorgung von Perforatoren sichergestellt wird. Als Perforatoren bezeichnet man Blutgefäße, die durch eine andere anatomische Struktur hindurch treten (lat. perforare= durchbrechen, durchstoßen). Die Blutgefäße, meist 1 Arterie, die von 1 oder 2 Venen begleitet wird, sind dabei sehr klein und sehr verletzlich. Sie messen oft weniger als 1mm Durchmesser. Oft treten sie durch einen Muskel hindurch, der mehrere Zentimeter dick ist. Sie können dabei von der Unterseite des Muskels direkt senkrecht nach oben oder in einem langen Verlauf innerhalb des Muskels schräg nach oben in das Unterhautfettgewebe einstrahlen, so dass die Präparation der Perforatoren für den Chirurgen nicht leicht, manchmal sogar sehr schwierig ist. Er muß diese kleinen, verletzlichen Gefäße, die z.T. noch kleinere Äste an den Muskel abgeben, über eine Länge von mehreren Zentimetern aus dem Muskel heraus lösen, ohne sie dabei zu beschädigen. Dabei benutzt er eine Lupenbrille sowie sehr feine Instrumente. Man kann sich leicht vorstellen, dass es technisch viel einfacher ist, den ganzen Muskel mitsamt den darin enthaltenen Perforatoren und dem darüber liegenden Haut- Fettgewebsstück zu entfernen. Allerdings würde dann auch an der Stelle, wo der Muskel entfernt wurde, seine Funktion fehlen. Im Falle der vorderen Bauchwand z.B. führt ein vollständiges Entfernen des gesamten Rektusmuskels, wie man es beim gestielten TRAM- flap macht, zu einer deutlichen Schwächung der Stabilität der vorderen Bauchwand. Jeder Mensch hat an der vorderen Bauchwand 2 gerade Bauchmuskeln. Entnimmt man einen dieser geraden Bauchmuskeln, so fehlen 50% der Muskulatur. Dies kann zu einer Beeinträchtigung der Stabilität, zu einem „Ausbeulen“ (Hernie) der vorderen Bauchwand oder gar zu einem Narbenbruch führen. Perforatorlappen gelten heute als die technisch eleganteste, allerdings auch schwierigste Methode in der plastischen Chirurgie, um Gewebe an eine andere Stelle des Körpers zu verpflanzen. Die plastische Chirurgie hat diese Methode entwickelt, da sie die für das Spenderareal schonendste Art der Gewebeverpflanzung darstellt. Sie entstammt dem Wunsch, nur Haut und Fettgewebe zu entfernen, das von einem bestimmten Blutgefäß versorgt ist, wenn man nur Haut und Fettgewebe benötigt und nicht den darunter liegenden Muskel mit zu opfern, weil er die Blutgefäße enthält und es dem Chirurgen technisch zu schwierig oder zu mühsam ist, dies Gefäße aus dem Muskel heraus zu lösen. Es bedarf einer jahrelangen Ausbildung in Mikrochirurgie sowie einem ständigen Training, um diese Technik der Perforatorpräparation zu erlernen und zu beherrschen. Der Vorteil für die Patientin liegt jedoch auf der Hand: In der größtmöglichen Schonung aller umlegenden Strukturen.

14. Was ist ein muscle-sparing-flap?

Ein muscle- sparing- flap ist ein Lappen, bei dem versucht wird, einen Teil des Muskels zu sparen. Es ist eine Art „Zwitter“ zwischen einem reinen Perforatorlappen, bei dem die kleinen Gefäße, die den Muskel perforieren, völlig aus dem Muskel herauspräpariert werden und damit der gesamte Muskel geschont wird und einem reinen Haut-Muskel-Lappen, bei dem zusammen mit dem Haut- Fettgewebsstück der gesamte Muskel mit verpflanzt wird. Von klinischer Bedeutung für die Brustrekonstruktion sind als muscle sparing flap der gestielte oder freie TRAM- flap oder der gracilis-perforator- flap. In beiden Fällen hat man über die Jahre gelernt, dass die Gefäße nicht wirr im Muskel verlaufen, sondern oft an seiner Vorderkante oder in einem Drittel der gesamten Breite, so dass man lediglich diesen Streifen des Muskels, in dem man die Blutgefäße zur Versorgung des Haut- Fettgewebsstückes vermutet, entfernt und mit verpflanzt. So kann man einen Teil des Muskels sparen und hofft, dass der übrig gebliebene Teil zumindest noch eine Restfunktion behält.

Der gestielte TRAM- flap wird heute von geübten Chirurgen so präpariert, dass etwa 2/3 seiner Breite erhalten bleiben und damit die Schwächung der vorderen Bauchwand gegenüber der Entfernung des gesamten Muskels deutlich reduziert wird.

Auch bei einem DIEP- flap kann man, wenn die Perforatoren extrem fein sind und kaum aus dem Muskel technisch herausgelöst werden können, eine kleine Muskelmanschette um die Perforatorgefäße belassen und damit nach der Nomenklatur einen muscle- sparing TRAM- flap präparieren. Dabei wird zwar eine kleine Manschette des Muskels entfernt, gegenüber dem reinen DIEP- flap ist dieser Unterschied klinisch von der Patientin jedoch meist nicht nachteilig zu spüren.

15.     Wo und wie wird der Lappen angeschlossen?

Der Lappen wird immer an 1 Arterie, die das sauerstoffreiche Blut in den Lappen bringt und an 1 oder 2 Venen, die das Blut vom Lappen wieder zurück zum Herzen transportieren, angeschlossen. Der Operateur achtet dabei darauf, dass er den Lappen an Blutgefäße schließt, die an der Brustwand verlaufen und für den Operateur gut zu erreichen sind. Es bieten sich hierfür Blutgefäße hinter dem Brustbein oder im Bereich der Achselhöhle an. Dabei werden die Blutgefäße unter dem Mikroskop zunächst frei präpariert, um sie dann mit den Blutgefäßen des Lappens zu vernähen. In der Regel sind diese Gefäße nicht größer als 1-3mm, so dass sehr feine Fäden dünner als ein menschliches Haar verwendet werden. Um an die Blutgefäße hinter dem Brustbein zu gelangen, kann man entweder ein oder zwei Rippen auf einer Länge von etwa 3-4cm vom Brustbeinansatz entfernen oder zwischen zwei Rippen hindurch die Blutgefäße aufsuchen, was technisch schwieriger aber eleganter ist.

Wie lange kann ein Lappen ohne Blutzufuhr überleben? Muß man den Lappen nicht sehr schnell anschließen?

Das ist grundsätzlich richtig. Denn solange der frei verpflanzte Lappen nicht an die Blutgefäße angeschlossen ist, wird er nicht mit Sauerstoff versorgt. Je schneller der Operateur ihn daher anschließt, umso besser ist es für das verpflanzte Gewebe. Allerdings übersteht das Gewebe etwa 1-2 Stunden ohne Sauerstoffzufuhr ohne Schaden, so dass der Operateur im Prinzip genügend Zeit hat, um in Ruhe und sorgfältig seine mikrochirurgischen Nähte durchzuführen. Geübte Operateure brauchen hierfür 25-60min.

Voraussetzungen für den Brustaufbau mit Eigengewebe

a)   Brustaufbau und Chemotherapie

1.       Ich habe eine Chemotherapie bekommen. Kann ich trotzdem einen Eigengewebsaufbau haben?

Ja, das können Sie. Allerdings hat die Erfahrung gezeigt, dass eine nicht lange zurück liegende Chemotherapie die Lappenverlustrate zu erhöhen scheint. Es wurde beobachtet, dass bei einem frei verpflanzten Lappen häufiger Probleme an der mikrochirurgischen Anastomose, also an der Verbindungsstelle, an der die Blutgefäße unter dem Mikroskop miteinander vernäht wurden, Probleme auftraten in Form von Blutgerinnseln (Thrombose), so dass die Durchblutung des Lappens gefährdet war und die Naht nochmals revidiert werden musste. In Einzelfällen kam es auch zu einem völligen Absterben des Lappens. Man erklärt sich diese erhöhte Rate an Komplikationen mit einer gewissen Überempfindlichkeit der Gefäßinnenwand durch die Chemotherapie. Wie gesagt, dies sind Einzelbeobachtungen, eine echte wissenschaftliche Studie zu dieser Frage gibt es weltweit nicht. Die Überempfindlichkeit der Gefäßinnenwand bleibt jedoch nicht dauerhaft bestehen. Nach dem Ende der Chemotherapie sollte einige Monate gewartet werden, bis man einen Brustaufbau mit frei verpflanztem Eigengewebe plant. Wir empfehlen 6 Monate zu warten, danach kann der Eigengewebsaufbau ohne erhöhtes Risiko durchgeführt werden.

2.       Kann man einen Brustaufbau machen lassen, wenn noch eine Chemotherapie direkt im Anschluß an die Operation geplant ist?

Ja, das ist möglich. Da der Lappen ja vor dem Beginn der Chemotherapie operiert wird, gelten nicht die Erfahrungen, wie sie mit Problemen nach durchgeführter Chemotherapie gemacht wurden (s. oben). Allerdings empfehlen wir folgende Überlegung: Da die Chemotherapie umso wirksamer ist, je früher sie nach einer Brustkrebsoperation einsetzt (man empfiehlt, binnen 6 Wochen nach der Brustkrebsoperation zu beginnen), muß man bedenken, dass es bei einer aufwändigen Lappenoperation auch mal zu Wundheilungsstörungen kommen kann, die den Beginn dieser Chemotherapie nach hinten verschieben. Wenn es zu Problemen am Lappen oder zum Beispiel am Unterbauch kommt, kann es in Einzelfällen sein, dass die Heilung dieser Wunde länger als 6 Wochen benötigt und damit der Beginn der Chemotherapie und damit möglicherweise ihre Wirksamkeit vermindert wird. Wenn Sie aufgrund von zusätzlichen Risiken (starkes Übergewicht, starke Raucherin) eine erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen haben, sollten Sie vielleicht den Brustaufbau erst 6 Monate nach Abschluß der Chemotherapie in Erwägung ziehen.

3.       Wie lange muß man nach Abschluß einer Chemotherapie etwa warten, bis man einen Brustaufbau durchführen lassen kann?

Wir empfehlen einen Zeitraum von 6 Monaten. Dies stellt allerdings eher einen Erfahrungswert dar, es gibt keine wissenschaftlichen Studien, die diesen Zeitraum genau überprüft haben. Es scheint jedoch so zu sein, dass kurz nach Abschluß der Chemotherapie die Gefahr für Komplikationen mit der Lappendurchblutung oder –einheilung erhöht ist, nach 6 Monaten ist das Risiko wieder so wie bei Frauen, die keine Chemotherapie bekommen haben.

4.      Stimmt es, dass es mehr Probleme mit einem Eigengewebsaufbau gibt, wenn man eine Chemotherapie hatte?

Nein, nicht unbedingt. Dies scheint lediglich für einen Zeitraum von innerhalb von 6 Monaten nach Abschluß der Chemotherapie zu gelten, danach ist das Risiko für Komplikationen nicht erhöht.

5.      Ich nehme hormonblockierende Medikamente (Aromatasehemmer, Tamoxifenâ). Muß ich die vor der Operation absetzen?

        Nein, wenn Sie Aromatasehemmstoffe einnehmen, ist das nicht nötig, da sie nicht zur Bildung von venösen Blutgerinnseln (Thrombosen) beitragen. Etwas anders ist es bei Tamoxifenâ. Tamoxifenâ kann eventuell Thrombosen verursachen, vor allem, wenn es neu angesetzt wurde und zusätzliche Risiken (Krampfadern, Rauchen, Thrombose in der Vergangenheit) hinzukommen. Wenn Tamoxifenâ schon seit mehr als 6 Monaten eingenommen wird, gibt es keine Hinweise, dass es zur Operation abgesetzt werden müsste.

6.       Ich muß Herceptinâ nehmen. Ist das ein Problem für den Brustaufbau mit Eigengewebe?

Nein, bisher gibt es keine Erkenntnisse, dass die Einnahme von Trastuzumab (Herceptinâ) sich negativ auf den Eigengewebsaufbau auswirkt.

7.       Ich bin Diabetiker und nehme Insulin ein. Stellt dies ein Problem für einen Eigengewebsaufbau dar?

Nein, grundsätzlich nicht. Beim Diabetiker, ähnlich wie bei Rauchern, ist die Rate an allgemeinen Wundheilungsstörungen gegenüber der Normalbevölkerung erhöht. Eine erhöhte Lappenverlustrate wurde hingegen in einer Studie nicht beobachtet. Etwas anders ist die Situation bei Diabetikern oder Rauchern, die seit Jahren oder Jahrzehnten einen schlecht eingestellten Diabetes oder starke Raucher sind, so dass es zu Veränderungen (Verkalkungen) der Gefäße gekommen ist. Dann ist es für den Operateur schwieriger, die verkalkten Gefäße zu nähen, so dass es eventuell zu vermehrten Komplikationen an der mikrochirurgischen Naht mit Problemen der Lappendurchblutung kommen kann.

8.      Ich bin Raucher und kann eigentlich nicht mit dem Rauchen aufhören. Kann ich dennoch einen Brustaufbau mit Eigengewebe bekommen?

Rauchen ist grundsätzlich sehr schädlich für die Gesundheit. Der Rauch einer Zigarette mindert akut die Durchblutung des Gewebes, so dass gerade nach einer Operation, wo die Wundheilung einsetzt, sich dies sehr nachteilig auswirkt. Für den verpflanzten Lappen bedeutet dies, dass er nicht das Blut bekommt, was er bräuchte. Und da die gesamte Durchblutung des Lappens von einer einzigen Arterie abhängt, wirkt sich dies besonders nachteilig auf die Durchblutung aus. Die Lappenverlustrate insgesamt ist nicht erhöht, es sterben also nicht vermehr ganze Lappen aufgrund von Minderdurchblutung ab, aber die Rate an Wundheilungsstörungen ist deutlich erhöht. Als Operateure fordern wir daher, dass man mindestens 6 Wochen vor und nach der Operation keine Zigarette anfassen sollte. Sehen Sie es als Chance: Die Krankenkasse bezahlt Ihren Brustaufbau, von Ihrem Operateur erwarten Sie, dass er vor der Operation auch nicht die ganze Nacht durchfeiert, sondern ausgeschlafen zur Operation erscheint, da ist es nur mehr als fair allen Beteiligten gegenüber, wenn auch Sie, so gut es Ihnen möglich ist, sich auf Ihre Operation vorbereiten und Ihren Teil dazu beitragen.

b)    Brustaufbau und Bestrahlung

1.       Ich wurde nach meiner Brustkrebsoperation an der Brustwand nachbestrahlt. Kann man dennoch einen Brustaufbau machen lassen?

Ja, das ist grundsätzlich möglich. Allerdings ist die bestrahlte Haut noch einige Wochen bis Monate (je nach Strahlendosis und Hautbeschaffenheit) noch überempfindlich. Durch die Operation würde bei der Präparation der Haut die Durchblutung beeinträchtigt, so dass die Rate an Wundheilungsstörungen erhöht ist. Etwa 3-6 Monate nach Abschluß der Bestrahlung haben sich die Strahlenfolgen wieder  eingependelt, so dass nach 6 Monaten nach Abschluß der Bestrahlung ein Brustaufbau ohne erhöhtes Risiko durchgeführt werden kann.

2.      Bei mir ist eine Nachbestrahlung geplant. Soll ich mit dem Brustaufbau noch warten?

Diese Frage wurde lange und kontrovers unter den Fachleuten diskutiert, eine endgültige Antwort steht immer noch aus. Tatsache ist, dass durch die Bestrahlung die Haut der Brustwand und des Lappens empfindlicher wird, so dass man die Wundheilung nach der Operation (etwa 3 Wochen) abwarten sollte, bevor man mit der Bestrahlung beginnt. Auch ist bekannt, dass sich das Lappengewebe, egal ob gestielt oder frei verpflanzt, durch die Bestrahlung verhärtet bzw. fester wird. An modernen Bestrahlungsgeräten kann jedoch das Bestrahlungsfeld so eingestellt werden, dass die maximale Dosis in das Zielgebiet (meist den ehemaligen Tumorsitz) oder tangential an der Brustwand in der Tiefe oder der Haut an der Oberfläche platziert wird, so dass der Lappen selber relativ wenig Strahlung abbekommt. Die Bestrahlung hat ja den Sinn, im verbliebenen Brustdrüsengewebe oder den Lymphspalten der Haut an der Brustwand oder im Lymphabflußgebiet der Achsel mögliche noch verbliebene Tumorzellen abzutöten. Da der Lappen ja von einer ganz anderen Stelle des Körpers stammte (Unterbauch, Gesäß, Oberschenkel,...), welche nicht aus Brustzellen besteht und auch erst nach Entfernung des Brusttumors an die Brustwand verpflanzt wurde, muß er also nicht dieselbe Dosis wie die ehemalige Brustregion abbekommen. Es ist also zusammengefasst heute mit modernen Bestrahlungsgeräten möglich, die Nachbestrahlung so zu planen und durchzuführen, wie es für die onkologische Sicherheit nötig ist, ohne dabei Kompromisse einzugehen und auch ohne dem Lappen durch die Bestrahlung zu sehr zu schaden.

3.        Ich habe gehört, dass die Operation nicht immer glückt. Wie häufig kommt es zu Schwierigkeiten?

      Das ist leider richtig. Die Operation glückt leider nicht immer in allen Fällen. Sie müssen wissen, daß es sich insgesamt um eine sehr komplizierte Operation handelt. Daher sind- wie bei jeder Operation- Risiken vorhanden.Diese sind abhängig von der Art des Eigengewebsaufbaus und der Erfahrung des gesamten Teams, insbesondere des Operateurs, aber auch von den Voraussetzungen, die Sie als Patientin bieten.

4.      Welche Probleme sind typisch und wie häufig sind sie?

      Es gibt, grob gesagt, 2 verschiedene Typen von Problemen: solche, die keinen bleibenden Schaden am verpflanzten Gewebe hinterlassen und solche, die einen bleibenden Schaden bis hin zum Verlust des verpflanzten Gewebes hinterlassen.

      Häufigere Probleme sind (ca. 10% der Fälle):

           - Nachblutung, Probleme mit der Lappendurchblutung, teilweises Absterben des Lappens,    Wundheilungsstörungen an der Lappenentnahmestelle 

      Seltenere Probleme (< 5% der Fälle):

             - Bauchwandschwäche, vollständiger Lappenverlust, Lungenembolie, Thrombose

  

5.       Was kann man machen, wenn der Brustaufbau nicht funktioniert?

      Wenn aus welchem Grund auch immer es zu einem vollständigen Verlust des Eigengewbsaufbaus gekommen ist, dann ist dies immer für alle Beteiligten ein großes Unglück und eine enorme seelische Belastung. In der Regel kann man nicht in demselben Krankenhausaufenthalt einen neuen Brustaufbauversuch mit Eigengewebe durchführen. Meist möchte die Betroffene dann auch erst einmal Ruhe haben und nicht gleich einen neuen Versuch wagen. Das bedeutet, daß man die Patientin zunächst nach Hause entläßt und nach einigen Wochen bis Monaten nochmals in aller Ruhe zusammen überlegt, was man in der Situation tun kann. Meistens ist es technisch durchaus möglich, Eigengewebe an einer anderen Körperstelle zu gewinnen, aber auch andere Verfahren wie der Implantataufbau können in dieser Situation zur Anwendung kommen.

6.      Kann ich als Patient etwas dafür tun, dass die Operation möglichst gelingt?

Natürlich können Sie wie bei jeder Operation Ihren Beitrag leisten. Wenn Sie Raucherin sind, sollten sie mindestens 6 Wochen vor der Operation das Rauchen einstellen. Es hilft auch, sich möglichst genau vor der Operation zu informieren, was genau auf einen zu kommt, da Sie so z.B. alle notwendigen Unterlagen zusammenstellen können. Regeln Sie so viele Details wie möglich daheim während der Zeit Ihrer Abwesenheit, denn wenn Sie im Krankenhaus sind, dann benötigen Sie alle Ruhe, um optimal heilen zu können. Und dann haben Sie es sich auch verdient. Bedenken sie, dass Sie nach der Operation für etwa 6 Wochen nicht schwer heben dürfen, so dass Sie für die Rückreise oder die Zeit nach der Entlassung Vorbereitungen für Unterstützung durch Familienangehörige oder Nachbarn regeln. Auch steht Ihnen in Einzelfällen eine Haushaltshilfe seitens der Krankenkasse zur Verfügung. Nehmen Sie vielleicht Kontakt zu Frauen auf, die diese Art der Operation schon hinter sich haben, sie haben oft sehr hilfreiche Tipps, die der Arzt Ihnen so nicht geben kann. Wir versuchen, sofern es möglich ist, im Rahmen des Erstgespräches eine Patientin, die gerade auf unserer Station ist, mit Ihnen in Kontakt zu bringen, damit sie sich von Frau zu Frau austauschen können. Fast immer sind die Frauen hierbei sehr hilfsbereit und beantworten Ihnen gerne Ihre Fragen oder zeigen Ihnen das Resultat. Auch über die Frauenselbsthilfegruppe kann man wertvolle Informationen bekommen.

Wenn es allerdings in den OP geht, dann können Sie selber nichts weiter tun, als darauf zu vertrauen, dass die Ärzte, die Sie behandeln, gewissenhaft und sorgfältig arbeiten. Egal, wie sehr man sich auf eine Operation vorbereitet, es bleibt immer auch ein Faktor übrig, den man nicht beeinflussen kann. In der Medizin behandeln Menschen Menschen und da jeder Mensch anders ist, kann man nie eine Garantie auf den Erfolg einer ärztlichen Tätigkeit geben. Meiner Erfahrung nach funktioniert die Operation am besten, wenn das Bauchgefühl stimmt, wenn Ihre innere Stimme Ihnen eine Gewissheit und Ruhe gibt, dass Sie in diesem Moment die richtige Entscheidung für sich getroffen haben. Wenn Sie Zweifel hegen, dann lassen Sie es Ihren Arzt wissen, wenn Sie noch eine Frage haben, und erscheint sie Ihnen auch noch so unbedeutend, fragen Sie Ihren Arzt. Und ein klein wenig Angst und ein Gottvertrauen in das Gelingen der Sache gehören zu jeder Operation.

7.       Kann man nach einem missglückten Eigengewebsaufbau nochmals einen Versuch mit Eigengewebe starten?

Ja, das ist grundsätzlich möglich, wenngleich ein missglückter Eigengewebsaufbau, die Fachleute sprechen von einem partiellen oder totalen Lappenverlust, für alle Beteiligten ein sehr deprimierendes Ereignis ist. Sie als Patientin sind mit so vielen Hoffnungen und Ängsten in die Operation gegangen, haben vielleicht jahrelang die Schmerzen einer Kapselfibrose ertragen, nur zufällig einen Arzt gefunden, der Ihnen von der Möglichkeit des Eigengewebsaufbaus berichtet hat und dann das- Sie verlassen das Krankenhaus ohne die ersehnte Brust. Der Operateur ist frustriert, weil er Ihnen nicht helfen konnte, die gesamte Station enttäuscht, da man trotz aller Pflege nicht das ersehnte Resultat ermöglichen konnte. Ich schreibe dies so eindringlich, weil man als Patientin sich immer vor Augen halten muß, dass ein Eigengewebsaufbau mit einer „Versagensquote“ von etwa 2-5% behaftet ist. Umgekehrt bedeutet es, dass mind. 9 von 10 Frauen mit einer rekonstruierten Brust das Krankenhaus verlassen dürfen. Aber 1 von etwa 20 Frauen ist mit einem Scheitern der Operation konfrontiert. Egal wie gut der Operateur ist, es gibt keine 100%ige Garantie, dass der Eigengewebsaufbau funktioniert.

8.       Zahlt die Krankenkasse auch für den Fall, dass die Operation nicht funktioniert hat?

Ja, die Krankenkasse übernimmt die Kosten des Eingriffs, auch wenn er nicht funktioniert hat.

Kosten

1.       Bezahlt die Krankenkasse die OP?

Ja, die Kosten eines Eigengewebsaufbaus werden in Deutschland von den Krankenkassen bezahlt. Hierbei spielt es keine Rolle, ob Sie privat oder gesetzlich versichert sind. In der Regel haben vorangegangene Operationen, z.B. ein Versuch mit einem Expander oder einem Implantat, ebenfalls keinen negativen Einfluß auf die Kostenübernahme. Eventuell muß im Einzelfall vorab eine Kostenübernahme schriftlich beantragt werden.

2.       Was kostet ein Brustaufbau?

Seit dem Jahr 2003 gibt es in Deutschland ein Fallpauschalensystem. Das bedeutet, dass jeder medizinisch notwendige Eingriff nach einem genau festgelegten Schlüssel berechnet und vergütet wird. Dabei spielt die Diagnose, die zur stationären Aufnahme geführt hat und die Art der Operation eine wesentliche Rolle. Zusammen mit weiteren Einflußgrößen wie z.B. der Dauer des stationären Aufenthaltes und Nebenerkrankungen ergibt sich eine Pauschale für diesen spezifischen Behandlungsfall. Aus der Sicht eines Arztes ist diese ökonomische Sichtweise sehr befremdlich, da wir Patienten und nicht medizinische Fälle behandeln, aber das System ist seit 2003 so politisch gewollt und wird- ständig überarbeitet und verfeinert- seitdem so eingesetzt. Da im Fall des Brustaufbaus verschiedene Diagnosen (Brustkrebs oder Zysten, etc.) und verschiedene operative Prozeduren vorkommen können, kann auch die daraus resultierende Fallpauschale unterschiedlich ausfallen. Daher kann man den genauen Preis eines Brustaufbaus nicht exakt sagen. Grob gesagt liegt er jedoch zwischen 10.000 und 15.000 Euro.

3.     Ist es wahr, dass manche Operateure ein zusätzliches Honorar für die Durchführung eines Eigengewebsaufbaus verlangen? Und wenn ja, warum?

Es ist richtig, dass manche Operateure für manche Formen des Brustaufbaus zusätzlich zu den Kosten, die die Krankenkasse im Rahmen der Fallpauschale erstatten würde, ein zusätzliches Honorar verlangen. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Fragen Sie Ihren Arzt, ob, und wenn ja warum, er ein zusätzliches Honorar von ihnen verlangt, wenn doch die Kosten für den Brustaufbau mit Eigengewebe eigentlich von den Krankenkassen vollständig übernommen werden. Das bedeutet für Sie als Patientin, dass Sie nicht zwingend für einen Brustaufbau mit Eigengewebe einen Eigenanteil bezahlen müssen. Wenn Ihnen die Gründe nicht einleuchten, dann suchen Sie sich einen Arzt oder ein Krankenhaus, in dem der Brustaufbau ohne Zuzahlung durchgeführt wird (s. Links).

4.      Wie hoch ist das Zusatzhonorar, das von manchen Ärzten für die Durchführung des Brustaufbaus erhoben wird?

Nach unseren Kenntnissen liegt es zum Teil bei 2000 bis 9000 Euro je nach Arzt und Art des Eigengewebsaufbaus.

5.      Wird dieses zusätzliche Honorar von der Kasse erstattet?

Nein, die Kasse übernimmt in der Regel nur den gesetzlich festgelegten Fallpauschalenanteil.

Stationärer Aufenthalt

1.       Wie lange dauert etwa der stationäre Aufenthalt?

In der Regel dauert der stationäre Aufenthalt 7-14 Tage. Wenn Komplikationen auftreten, kann er im Einzelfall jedoch auch 6 Wochen oder gar länger dauern. Mehr als 90 Prozent der Patientinnen sind jedoch nach etwa 2 Wochen wieder entlassen.

2.      Wie lange dauert etwa die OP?

Die OP dauert je nach Art der Eigengewebsrekonstruktion, der Schnelligkeit des Operateurs und der Anatomie etwa 3-10h, meist liegt sie zwischen 4 und 8 Stunden.

3.      Was muß ich für den Krankenhausaufenthalt alles mitbringen?

Das ist von Klinik zu Klinik unterschiedlich. Fragen Sie, ob Ihnen ein Merkblatt ausgehändigt werden kann, worin alle wesentlichen Informationen enthalten sind. Eine gute Klinik ist so organisiert, dass Sie Ihnen hierfür ein Merkblatt aushändigen kann. Wofür gibt es sonst QM- Systeme? Sie benötigen jedenfalls keinen BH, denn nach der Brustrekonstruktion wird in der Regel für einige Wochen kein BH getragen oder Ihnen ein spezieller medizinischer Kompressions-BH von der Klinik ausgehändigt.

4.       Welche Vorbereitungen muß mein Hausarzt / Frauenarzt durchführen?

Dies ist von Klinik zu Klinik geringfügig unterschiedlich. Normalerweise reicht ein Blutbild und ein EKG und- wenn Sie älter als 60 Jahre sind- ein Röntgenthorax aus. In manchen Kliniken wird empfohlen, 2 Eigenblutkonserven zu spenden (gilt nicht für Brustkrebspatientinnen). Dies würde Ihnen aber der Arzt im präoperativen Aufklärungsgespräch mitteilen.

5.     Bin ich nach der OP eingeschränkt und wenn ja für wie lange?

Man kann davon ausgehen, dass Sie etwa 6 Wochen nach der Operation eingeschränkt sind. Wenn ein gestielter TRAM- Lappen vom Unterbauch entnommen wird, so sollten Sie meist etwa 3 Monate nicht schwer heben, da in dieser Zeit erst noch die innere Narbe verheilen muß und bei zu früher körperlicher Beanspruchung die Gefahr der Entstehung von Narbenbrüchen vergrößert ist.

Nach Entnahme von Eigengewebe vom Bauch werden Sie voraussichtlich die ersten Tage in der Klinik ein wenig gebückt gehen, da noch relativ viel Spannung auf dem Bauch ist. Bei Entlassung hat die Spannung aber jedoch meist wieder nachgelassen, so dass Sie normalerweise „aufrecht“ die Klinik verlassen können. Wenn bei Ihnen Gewebe vom Gesäß entfernt wurde, werden Sie für etwa 2-6 Wochen nicht gut auf einer harten Unterlage sitzen können.

6.      Muß ich nach dem Brustaufbau einen speziellen BH tragen?

Nein, wegen der noch frischen Naht meist in der Unterbrustfalte wäre ein BH, insbesondere ein Bügel-BH für die Wundheilung schädlich. Da das Gewebe anfangs noch sehr taub ist, würden Sie den Druck des Bügels nicht spüren. Manche Operateure verordnen zur Formung der Brust einen speziellen medizinischen Kompressions-BH, der Ihnen noch während des stationären Aufenthaltes angepasst wird und in der Regel für 6 Wochen getragen wird.

Die Zeit nach der Entlassung

1.       Wann darf ich wieder einen normalen BH tragen?

Normalerweise 6 Wochen nach der Operation, frühestens jedoch nach Entfernung der Fäden (meist nach 2-3 Wochen).

2.      Wann darf ich wieder Sport treiben?

Nach einem Eigengewebsaufbau der Brust, egal mit welcher Technik, sollte man sich einige Wochen Ruhe gönnen. Hierzu zählt auch, dass Sie etwa 6 Wochen keinen Sport treiben sollten Grund für diese Empfehlung ist, dass die relativ großen Wundflächen unter der Haut erst verheilen müssen und das braucht nun mal längere Zeit. Wenn bei Ihnen ein Netz zur Stabilisierung der Bauchwand eingebracht wurde (Fremdmaterial aus Kunststoff oder resorbierbarem Material), dann dürfen Sie in der Regel sogar 3 Monate nicht schwer heben oder größere Anstrengungen mit Beanspruchung der Bauchmuskulatur durchführen. Allerdings muß man sagen, dass Sport ja nicht gleich Sport ist. Sie können z.B. nach Entfernung der Fäden (ca. 2-3 Wochen nach der Operation), normalerweise wieder mit dem Fahrrad fahren. Sie dürfen auch leichtes Nordic Walking durchführen. Auch gegen Schwimmen- sofern alle Wunden verheilt sind- spricht nach ca. 4 Wochen nichts. Einen leichten Dauerlauf, Skifahren oder gar Fitnesstraining insbesondere zum Kraftaufbau sollte man hingegen sicher mindestens 4 eher 6 Wochen meiden. Horchen Sie mit gesundem Menschenverstand in sich hinein, Ihr Körper gibt ihnen in der Regel Signale, wann Sie sich überfordern.

3.      Wie lange darf ich nicht schwer heben?

Rechnen Sie mit etwa 4-6 Wochen, in Einzelfällen mit 3 Monaten (dies würde Ihnen aber Ihr Operateur mitteilen, denn es ist nicht die Regel).

4.       Ich habe ein kleines Kind daheim. Wie lange darf ich es nicht auf den Arm nehmen?

Dies ist eine häufig gestellte Frage und gerade bei jüngeren Frauen oder der Oma ein wirklich alltägliches Problem. Das die Wunden in der Tiefe etwa 6 Wochen brauchen, bis sie so stabil sind, dass Sie sie belasten dürfen, sollten Sie für etwa 6 Wochen das heben der Kinder anderen überlassen. Das ist natürlich schwierig, wenn man kleine (Enkel-) Kinder hat, die einen bestürmen. Sie haben jedoch in machen Fällen Anspruch auf eine von der Krankenkasse bezahlte Haushaltshilfe, so dass Sie sich vor der Operation hierüber informieren sollten und eventuell um eine Bescheinigung durch Ihren Arzt bitten.

5.       Welche Haushaltstätigkeiten sollte ich nach der Operation vermeiden und für wie lange?

Sie sollten schwerere körperliche Tätigkeiten für etwa 6 Wochen vermeiden. Hierzu zählt das Tragen eines Wäschekorbes, eines Wasserkastens, auch Staubsaugen, Wischen oder Fensterputzen, da hierbei oft die Narben zu sehr gedehnt werden. Gegen leichtes Bügeln, kochen oder einkaufen mit dem Auto ist hingegen normalerweise nichts einzuwenden.

6.    Gibt es die Möglichkeit einer Anschlußheilbehandlung oder einer Reha nach einem Brustaufbau mit Eigengewebe?

Ja, ganz ausdrücklich. Es hängt ein wenig davon ab, ob Sie im Rahmen einer vorangegangenen Brustkrebsoperation schon einmal eine Raha oder eine Anschlußheilbehandlung von der Kasse genehmigt bekommen haben oder ob z.B. eine chemo- oder Strahlentherapie im Anschluß an die Operation geplant ist. Sie sollten diese Frage beim stationären Aufenthalt mit dem Sozialdienst klären

 Brustaufbau und Sport

7.       Wann darf ich wieder in die Sauna?

Nach etwa 6 Wochen, wegen der Narbenheilung und der Kreislaufbelastung.

8.      Wann darf ich wieder ins Solarium?

Eigentlich erst nach 6 Monaten, die frischen Narben sind sehr empfindlich für einen Sonnenbrand. Wenn Sie die Narben abdecken, dann dürfen Sie nach etwa 6 Wochen wieder in ein Solarium. Aber bedenken Sie: die Bänke der Sonnenbank sind sehr hart, vielleicht können sie noch gar nicht gut auf einer harten Unterlage liegen oder wegen der Spannung am Bauch oder Gesäß die Beine noch gar nicht richtig ausstrecken. Lassen Sie sich also damit zeit, denn der Besuch des Solariums lässt sowieso die Haut früher altern.

9.      Wann darf ich wieder schwimmen?

Wenn die Wunden verschlossen sind und Sie keine Krusten mehr haben. Bedenken Sie, die frischen narben sind anfangs noch empfindlich vor allem für Chlorwasser, wenn Sie in warmes Thermalwasser gehen, kann es stark auf den vom Blutverlust geschwächten Kreislauf schlagen, so dass wir etwa 6 Wochen abwarten würden.

10.   Wann darf ich wieder Nordic walking machen?

Hierfür gibt es keine strenge Grenze. Wenn sie es nicht übertreiben und sich fit fühlen, können sie nach 3 Wochen damit beginnen. Wenn Sie noch nicht ganz verheilte Narben haben, sollten Sie allein wegen des Schwitzens erst abwarten, bis sie verheilt sind. 6 Wochen Pause nach der Operation sind daher sicher keine schlechte Empfehlung.

  1.  Wie lange darf ich nicht ins Fitnessstudio?

Mit dem Besuch eines Fitnesstudios sollten Sie sich nach einem Eigengewebsaufbau der Brust einige Wochen, eher Monate Zeit lassen. Egal was Sie machen, in der Regel spannt man doch mehrere Muskelgruppen an, auch die Bauchdecke, die erst noch verheilen muß. Auch schwitzt man viel und dehnt die narben, so dass diese nicht die Ruhe bekommen, die sie zu ihrer Reifung benötigen. Sie sollten sich daher von Ihrem Arzt ein Attest ausstellen lassen, damit Sie den Beitrag für die Zeit Ihrer Krankschreibung nicht bezahlen müssen.

         

Narbenpflege

 Wir wollen in den Sommerurlaub fahren. Wie lange muß ich die Narben vor der Sonne schützen?

Direkte Sonneneinstrahlung auf die Narben sollten Sie für mindestens 6 Monate vermeiden. Wenn sie jedoch die Narben mit einer Sonnenschutzcreme mit hohem Lichtschutzfaktor oder besser noch mit Kleidung und Sonnenschutzcreme abdecken, können Sie nach etwa 4-6 Wochen in den Sommerurlaub in die Sonne fahren. Bedenken Sie jedoch: Die Operation wird nicht überall auf der Welt durchgeführt. Wenn es also im Urlaub zu Problemen kommt, werden Sie nicht so leicht ein Krankenhaus oder einen Arzt finden, der Ihnen kompetent Rat oder Hilfe geben kann. Auch halte ich es nicht für vernünftig, zwischen der Operation und einem Urlaub zu wenig Zeit einzuplanen, denn man muß mit Komplikationen rechnen und es ruht oft kein Segen auf der Operation, wenn Sie vor einen Urlaub gequetscht wird. Lieber machen Sie erst den geplanten Urlaub und kommen dann erholt zur Operation.

1.      Wann kann ich mit der Narbenpflege beginnen?

Mit der Narbenpflege sollte man beginnen, wenn die Fäden gezogen wurden, oder im Fall von selbstauflösenden Fäden nach etwa 2 Wochen gerechnet vom Tag der Operation. Man sollte stets die vollständige Abheilung der Narben abwarten. Das bedeutet, dass man noch nicht eine Wunde, die noch nässt, blutet oder mit Krusten behaftet ist oder gar eitert, der Narbenpflege unterzieht. Dies ist eine Aufgabe des Arztes oder der Schwester. Auch wird er Ihnen sagen, wann Sie wieder Wasser an die Wunde kommen lassen dürfen.

2.       Welche Tipps haben Sie für die Narbenpflege?

Sie sollten die Narbenpflege nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt durchführen. Erwird Ihnen sagen, wann Sie damit beginnen sollten und wie Sie Ihre Narbe in Ihrem speziellen Fall pflegen sollten. Es gibt aber einige allgemeine Tipps, die ich Ihnen an dieser Stelle geben möchte:

a)  Grundsätzlich heilt eine Narbe umso besser, je sorgfältiger das Gewebe von dem Operateur behandelt wurde. Hierzu zählt, ob er die Wundränder mit einer feinen Pinzette oder sehr grob mit quetschenden Instrumenten wie einer dauerhaft gesetzten Klemme oder Wundhaken in ihrer Durchblutung in Mitleidenschaft gebracht hat. Auch führen Wundränder, die unter Spannung oder nicht exakt aneinander genäht wurden, in der Regel zu einer verbreiterten oder schlechter heilenden Narbe. Diese Faktoren können Sie nicht beeinflussen, sondern müssen auf die Sorgfalt des Operateurs bauen.

b)  Zusätzlich gibt es Körperstellen, die tendenziell eher zu wulstigen Narben tendieren als andere Körperstellen. Hierzu zählen Narben über den Schlüsselbeinen oder dem Brustbein, wohingegen Narben im Gesicht oder der Hand eher weniger wahrscheinlich auffällig verheilen. Sie können also nur in einem gewissen Grad die Narbenheilung selber beeinflussen.

c)   Dennoch haben Sie es durchaus in der Hand, ob die Narbe eher weniger sichtbar oder deutlich sichtbarer verheilen wird:

-      rauchen Sie nicht, das fördert die Durchblutung

-      verzichten Sie auf übermäßige Bewegung, denn die Wunde braucht Ruhe, damit die Wundränder gut aneinander festwachsen und eine stabile Narbe bilden können

-      reinigen Sie die umliegende Partie mit einer milden Seife und setzen Sie die heilende Narbe nicht zu sehr physikalischen Belastungen aus (Sauna, Solarium, starkes Schwitzen durch Sport, etc.)

-      nehmen Sie eine rückfettende Salbe, die nicht zu sehr parfümiert ist und massieren Sie sie leicht zwei Mal täglich in die Narbe ein. Sie müssen hierfür nicht unbedingt eine sehr teure Narbensalbe verwenden, diese sind eher für Narben, die drohen, wulstig zu werden. Für die „normale“ Narbenheilung reicht eine „normale“ rückfettende Salbe aus. Herstellernamen können an dieser Stelle nicht gegeben werden, da die Liste nicht ständig vollständig sein kann und daher unlautere Wettbewerbsempfehlungen oder –verzerrungen entstehen könnten.

3.      Wie lange sollte man die Narbenpflege durchführen?

Eine Narbe kann solange positiv beeinflusst werden, wie Sie bei Druck blasser wird und sich nach Entfernung des Drucks wieder mehr oder schneller als die Umgebung rötet. Dies spricht für eine vermehrte Durchblutung der Narbe und damit für noch anhaltende Heilungsvorgänge. Wir sagen, die Wundheilung ist noch aktiv. In dieser Phase kann sie noch durch Narbenpflege positiv beeinflusst werden. In der Regel umfasst dieser Zeitraum je nach Körperregion zwischen 6 Wochen und 6 Monaten, im Einzelfall kann es jedoch bis zu einem Jahr oder länger dauern. Die meisten Narben heilen jedoch innerhalb eines viertel bis halben Jahres ab, so dass die Narbenpflege in dieser Zeit stattfinden sollte.

4.      Wie soll ich genau die Narbe massieren?

Das ist eine oft gestellte Frage. Da eine Narbe heilt, indem sich die aneinander genähten Wundränder fest miteinander verbinden, sollte man es vermeiden, die Narbe quer zu ihrer Verlaufsrichtung zu dehnen oder auseinander zu ziehen. Ein leichter Druck auf der Stelle mit leichten, kreisenden Bewegungen oder ein Streichen im Verlauf der Narbe sind dagegen viel besser. Machen Sie dies mehrmals am Tag, am besten ca. 5 Minuten. Sie können dies noch morgens im bett beginnen oder abends vor dem Fernseher tun, während des Tages und vor allem bei der Arbeit wird es schwieriger sein, eine Gelegenheit zu finden. Aber haben Sie kein schlechtes Gewissen, zwei mal täglich über etwa 5 Minuten und über ein viertel Jahr ist normalerweise zusammen mit den anderen beschriebenen Verhaltensregeln eine gute und ausreichende Narbenpflegezeit.

5.      Soll ich mit der Narbenpflege bis zum Fadenzug warten oder sofort nach der OP /Entlassung beginnen?

Nein, Sie sollten bis zum Fadenzug damit warten.

6.      Fördert eine zusätzliche Lymphdrainage die Narbenheilung?

Ja, dies ist sicher richtig. Man kann sogar die Narbenheilung schon durch eine Lymphdrainage, die ein bis zwei tage vor der Operation einsetzt, in Einzelfällen günstig beeinflussen. Fragen Sie hierzu Ihren Arzt. Durch die Lymphdrainage wird Gewebeflüssigkeit samt den darin enthaltenden (Eiweiß-)Stoffen abtransportiert, so dass sich das Gewebe entspannt und dadurch die Wundheilung positiv beeinflusst.

Folgeoperationen

a) angleichende Brustverkleinerung der Gegenseite:

1.      Wie lange dauert es, bis alle Operationen durchgeführt wurden?

Man muß fast mit 1 Jahr rechnen. Nach dem Eigengewebsaufbau der Brust sollte etwa nach einem viertel bis halben Jahr- sofern nötig- die angleichende Brustverkleinerung der Gegenseite durchgeführt werden. Denn erst nach dieser Zeit hat sich das Gewebe der rekonstruierten Seite soweit stabilisiert und eventuell noch in seiner Position etwas verändert, dass man von einem endgültigen Resultat sprechen und daher die weiteren OPs planen kann.

Die Bildung der Brustwarze wird wiederum ein viertel Jahr später durchgeführt und die Tätowierung des Brustwarzenhofes ebenfalls ein weiteres viertel Jahr später, wenn die Narben der Brustwarzenbildung verheilt sind. Wenn man mehrere Operationsschritte gleichzeitig macht, was man durchaus machen kann, dann birgt dies die Gefahr der Asymmetrie, da sich das Gewebe immer noch in den Wochen und Monaten nach der Operation verändert. Wir empfehlen daher die oben genannten Zeiträume.

2.       Wann kann man frühestens mit der angleichenden Brustverkleinerung der Gegenseite beginnen?

Frühestens nach 6 Wochen, besser nach 3-6 Monaten. Der Grund hierfür liegt in der Tatsache, dass das Gewebe der rekonstruierten Brust sich noch in Größe und Form verändert und auch noch ein wenig in seiner Position absackt.

3.       Wie lange muß ich für die Brustverkleinerung der Gegenseite im Krankenhaus bleiben?

Normalerweise nicht länger als 1 Woche, eher nur 2-5 Tage.

4.       Ist die Brustverkleinerung sehr schmerzhaft?

Nein, viele Frauen denken zwar, dass gerade Schnitte oder Narben an der Brust sehr schmerzhaft sind und haben große Angst vor dem Entfernen der Drainagen (weil sie eventuell schon einmal ein Drainage sehr schmerzhaft aus dem Knie o.ä. entfernt bekommen haben). Aber obwohl die Brust insgesamt ein sehr sensibeles Organ und hier insbesondere die Brustwarze ist, so ist eine Brustverkleinerung nicht übermäßig schmerzhaft.

5.       Wie verlaufen die Narben?

Je nach der Technik, die der Operateur anwendet, sind die Verläufe der Narben unterschiedlich. Auf jeden Fall wird es eine kreisrunde Narbe um den Brustwarzenhof am Übergang der Brustwarzenhofhaut zur Brusthaut geben. Fast immer muß man auch mit einer vom Brustwarzenhofrand senkrecht nach unten zur Unterbrustfalte laufenden Narbe rechen und in den meisten Fällen auch mit einer mehr oder weniger langen Narbe im Verlauf der Unterbrustfalte. Man bezeichnet diesen Narbenverlauf als T- förmig, weil er einem umgedrehten T entspricht.

6.       Wird sich das Gefühl an der Brustwarze durch die Operation verändern?

Ja, das Gefühl nimmt auf jeden Fall ab. Allerdings berichten sehr viele Frauen, dass sich das Gefühl in den Monaten nach der Operation wieder gebessert hat. Man sollte jedoch davon ausgehen, dass es nicht mehr so normal sein wird wie vor der Operation. Eine dauerhafte, völlige Taubheit kann vorkommen, ist aber eher selten.

7.      Ich habe gehört, dass bei der Operation die Durchblutung der Brustwarze gestört sein kann, ja, dass die Brustwarze sogar ganz absterben kann. Ist das richtig und wenn ja, was kann man in dem Fall dann machen?

Dies ist leider richtig, wenngleich sehr selten. In der Literatur gibt es Angaben, dass es etwa in 1% der Fälle einer Brustverkleinerung zu einem völligen Absterben der Brustwarze und des Brustwarzenhofes kommen kann. Etwas häufiger (ca. 5%) ist das Absterben von Teilen des Brustwarzenhofes. Wenn  ein Teil des Brustwarzenhofes abstirbt, dann entrundet sich der Brustwarzenhof an der Stelle der Minderdurchblutung und verbleibt nach Abfallen der schwarzen Kruste als verbreiterte Narbe, die heller ist als die pigmentierte Brustwarzenhaut.

Wenn die gesamte Brustwarze mit dem Brustwarzenhof abstirbt, dann muß man versuchen, die Brustwarze und den Brustwarzenhof durch eine Rekonstruktion wiederherzustellen. In der Regel wird dies nicht während desselben Krankenhausaufenthaltes gemacht sondern erst nach einigen Wochen bis Monaten (s. Technik der Brustwarzen (hof-)bildung).

8.       Muß ich vor der angleichenden Brustverkleinerung eine Mammographie machen lassen?

9.    Ja, wenn Sie älter als 35 Jahre sind, sollte man vor einer Brustverkleinerungsoperation eine sogenannte Basismammographie machen. Wenn Sie Brustkrebs hatten, dann sollten Sie im Rahmen der Nachsorgeintervalle, wie sie Ihr Arzt Ihnen an die Hand gegeben hat, vor der Operation eine Mammographie durchführen lassen.

10.    Muß ich nach der Angleichung einen speziellen BH tragen?

Nicht zwingend. Im Allgemeinen hat es sich jedoch bewährt, einen sogenannten Kompressions-BH, das ist ein spezieller Reduktions- BH, der Ihnen von einem Sanitätsfachgeschäft angepasst wird, für etwa 6 Wochen zu tragen. Dieser enthält keinen Bügel, der auf die Narbe in der unteren Brustfalte drücken könnte und meist einen Verschluß vorne, so dass man ihn z.B. für Verbandswechsel leichter öffnen und schließen kann.

Nach diesen 6 Wochen werden Sie- bei normalem Verlauf der Brustoperationen, endlich wieder einen eigenen, für sie passenden BH ohne Einlage in einem normalen Kaufhaus kaufen können- ein Gefühl, auf das sich alle Frauen, die eine erfolgreiche Brustrekonstruktion hinter sich hatten, stets nach unserer Erfahrung gefreut haben.

11.   Übernimmt die Krankenkasse die Kosten der Operation?

Ja, ohne Einschränkungen, denn die Wiederherstellung der Symmetrie nach Rekonstruktion der Brust ist ein wesentlicher Bestandteil des Wiederaufbaus und wird daher von der Krankenkasse bezahlt.

12.   Wie lange dauert die Operation zur Angleichung der Brust?

Die Operation selber dauert etwa 60 -120 Minuten, meist etwa 90 Minuten. Sie dauert also wesentlich weniger lange als die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe.

13.    Wie lange dauert hierfür der stationäre Aufenthalt?

Meist weniger als 1 Woche, in der Regel etwa 2-7 Tage.

b) Rekonstruktion der Brustwarze und des Brustwarzenhofes

1.        Wie wird die Brustwarze rekonstruiert?

Es gibt sehr viele verschiedene Möglichkeiten, eine Brustwarze zu rekonstruieren. In den meisten Fällen wird die Haut genommen, die sich an dem Ort befindet, wo die neue Brustwarze entstehen soll. Durch kunstvolles Schwenken von 2 oder 3 Flügeln dieser ortsständigen Haut entsteht eine neue Brustwarze, die durchaus der eigentlichen Brustwarze sehr ähnlich sieht. Allerdings hat sie kein Gefühl und natürlich keine Funktion wie die natürliche Brustwarze, sie kann sich auf Kälte oder sexuelle Erregung auch nicht aufrichten. Dennoch ist sie eine gute Imitation der natürlichen Brustwarze.

Wir verwenden einen sogenannten modifizierten star- flap, bei dem die Haut mit 3 gegeneinander vernähten Flügeln gebildet wird.

2.       Muß ich dafür eine Narkose haben?

Nein, normalerweise ist die Haut der rekonstruierten Brust relativ taub, so dass die Bildung der Brustwarze in örtlicher Betäubung durchgeführt wird.

3.       Wie lange dauert die Operation?

Die Operation dauert weniger als 1 Stunde.

4.      Muß ich für die Brustwarzenrekonstruktion im Krankenhaus bleiben und wenn ja, wie lange?

Grundsätzlich kann die Brustwarze ambulant rekonstruiert werden, in den meisten Fällen empfiehlt sich jedoch ein etwa 2-3tägiger Krankenhausaufenthalt, da oft im Zusammenhang mit der Brustwarzenrekonstruktion noch kleinere Korrekturen des Wiederaufbaus mit durchgeführt werden oder der Brustwarzenhof z.B. durch eine Vollhautverpflanzung rekonstruiert wird. Dann sollte man etwa 5-7 Tage stationären Krankenhausaufenthalt einrechnen.

5.      Übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Operation?

Ja, denn auch die Rekonstruktion der Brustwarze und des Brustwarzenhofes gehört zu einer Wiederherstellung der Brust, sonst wäre sie nicht vollständig.

6.     Wird der Brustwarzenhof in derselben Operation mit rekonstruiert oder wird das später durchgeführt?

Man kann den Brustwarzenhof in derselben Operation mit rekonstruieren, z.B. durch eine Vollhauttransplantation. Diese kann aus der Oberlidhaut, wenn hier genügend überschüssige Haut vorhanden ist, oder aus der Leiste entnommen werden. Manche Ärzte nehmen auch die Haut der Schamlippen, da diese etwas dunkler pigmentiert ist. Wir lassen diese Körperregion jedoch intakt und tätowieren lieber die Vollhaut aus der Leiste oder den Oberlidern dunkler.

7.      Welche Techniken zur Rekonstruktion des Brustwarzenhofes gibt es? Ich habe gehört, dass manche Ärzte dafür die Haut der Schamlippen verwenden, stimmt das?

Der Brustwarzenhof wird meist durch eine Vollhauttransplantation aus der Leiste oder von der Haut der Oberlider rekonstruiert. Man kann auch die Haut der Schamlippen verwenden, da diese natürlicher Weise etwas dunkler pigmentiert ist und man sich dadurch das Tätowieren der verpflanzten Vollhaut erspart. Da jedoch die Farbe des Brustwarzenhofes einer Frau selten mit der Pigmentierung der Schamlippen genau übereinstimmt, verwenden wir diese Technik nicht, sondern tätowieren etwa 3 Monate später die Haut des Brustwarzenhofes.

Brustaufbau mit Eigengewebe und technische Untersuchungen

Eigengewebsaufbau und Mammographie

1.     Wie wird nach einer Brustrekonstruktion die wiederaufgebaute Brust auf mögliche neue Brustkrebsherde untersucht?

a.   Kann man eine Mammographie machen?

Man kann grundsätzlich eine Mammographie der rekonstruierten Brust durchführen. Allerdings hat die Mammographie den Sinn, das Brustdrüsengewebe mittels Röntgenstrahlen auf mögliche Brustkrebsherde zu durchleuchten. Die Mammographie hat stets technisch bedingt Schwächen bei der Darstellung von möglichen Brustkrebsherden, die sehr nahe an der Brustwand liegen, da sie nur sehr eingeschränkt vom Strahlengang erfasst werden. Da das verpflanzte Gewebe vom Bauch, dem Gesäß oder der Oberschenkelinnenseite oder dem Rücken stammt, ist es von seinem feingeweblichen Aufbau sehr unwahrscheinlich, dass in diesem Gewebe Brustkrebs entstehen könnte. Dieser entsteht viel häufiger in der Haut der Brustwand angrenzend an die vorbestehenden Narben oder in der Tiefe direkt am Brustmuskel oder den Rippen. Im ersteren Fall (an der Haut) kann man die neuen Brustkrebsherde oft mit der bloßen Hand als Knötchen oder mit dem –Auge als rötliche Flecken viel früher sehen, als es die Mammographie könnte. Im Fall eines Wiederauftretens in der Tiefe der Brustwand würde die Mammographie diese Herde eventuell nicht erfassen können. Eine Mammographie ist daher keine Methode der ersten Wahl nach einem Brustaufbau mit Eigengewebe zur Überwachung auf die Entstehung von enventuell neu auftretenden Brustkrebsherden (sog. Rezidiven).

b.  Kann man eine Sonographie machen?

Ja, dies ist bei jeder Brustuntersuchung stets neben dem Abtasten eine Standardmethode, die auch nach einer Brustrekonstruktion mittels Eigengewebe immer angewendet werden sollte.

c.   Wird eine Kernspintomographie empfohlen?

Ja, eine Kernspintomographie, man sagt auch MRT, ist eine sehr empfindliche Technik, mit der man vor allem in der Tiefe unterhalb des Lappens Veränderungen an der Brustwand darstellen kann. Diese könnte man nicht tasten und auch nicht immer mit dem Ultraschall darstellen. Wenn die Kernspintomographie mit Kontrastmittel gemacht wird, kann man sogar eine Aussage über die Durchblutung eines verdächtigen Befundes machen und damit relativ sicher sagen, ob es sich z.B. um eine schlecht durchblutete Fettgewebsnekrose, eine Zyste oder um den Verdacht auf ein Rezidiv des Brustkrebses handelt.

2.      Wie wird die Brust der Gegenseite überwacht?

Die Brust der Gegenseite wird durch regelmäßiges Abtasten, durch Ultraschall und Mammographien, wie sie die Nachsorgerichtlinien empfehlen, überwacht.

3.     In welchen Abständen soll man eine Untersuchung durchführen lassen?

Die Abstände richten sich nach dem Zeitpunkt nach der Brustkrebsdiagnose. Anfangs sind es 6 Monatsintervalle, später werden sie auf 1- Jahresintervalle festgelegt. Die Zeiträume für Sie persönlich legt jedoch in jedem Fall der behandelnde Arzt fest, hier können daher nur allgemeine Empfehlungen gegeben werden.

4.       Wird durch den Eigengewebsaufbau ein mögliches Brustkrebsrezidiv nicht später entdeckt, weil es durch das Gewebe verdeckt wird?

Das könnte grundsätzlich passieren und ist die Befürchtung von vielen Frauen. Allerdings hat sich diese Befürchtung in der Praxis aus mehreren Gründen nicht bestätigt, auch ist nicht bekannt, dass Frauen, die eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe haben, früher sterben als Frauen ohne Wiederaufbau. Der überwiegende Teil von Brustkrebsrezidiven entsteht in der Haut angrenzend an die Wiederaufbauplastik. Diese Stellen bleiben immer diejenigen, die am meisten „oben“ sind. Sie werden also nicht durch den Lappen verdeckt.

Theoretisch kann man sich vorstellen, dass die Befunde in der Tiefe nahe den Rippen später entdeckt werden, da hier der Lappen aufliegt. Allerdings träfe das nur für die Frauen zu, die eine reine Ablatio hätten ohne eine Form des Wiederaufbaus. Den meisten Frauen wird ja zur Wiederherstellung irgendeine Form der Rekonstruktion angeboten und so würde auch ein Silikonimplantat neu aufgetretene Befunde in der Tiefe verdecken.

Leider ist es so, dass heute, trotz aller neuerer Medikamente, bisher kein Überlebensvorteil festgestellt werden konnte, wenn es zu einem Brustkrebsrezidiv kommt. Dies stellt immer eine sehr ernste Situation dar, die es so früh wie möglich zu entdecken gilt. Dennoch hat sich aus dem früheren Entdecken bisher kein Überlebensvorteil für die betroffenen Frauen erbracht.

Aussehen der Brust:

1.           Wie genau wird die rekonstruierte Brust meiner eigenen ähneln?

Diese Frage kann man nicht pauschal beantworten, wenngleich sie natürlich von wichtigem Interesse ist. Am besten ähnelt die rekonstruierte Brust der eigenen, wenn man eine Sofortrekonstruktion unter Erhalt des Hautmantels macht. Dies lässt sich im Allgemeinen nur beim DCIS machen, die Brustwarze und der Brustwarzenhof werden entfernt und die gesamte Brustdrüse förmlich unter der Haut herausoperiert. In die so entstehende „Höhle“ wird das Eigengewebe eingebracht, wobei die Haut des Eigengewebes zum größten Teil entfernt wird und fast ausschließlich das Fettgewebe vom Bauch in die Brusttasche eingebracht wird. Von außen betrachtet fehlt gegenüber der gesunden Brust die Brustwarze und der Brustwarzenhof, das Gewebe selber ist jedoch fast so weich wie die gesunde Seite. Eine Sofortrekonstruktion ist also die beste Methode, um eine Brust, die so ähnlich wie möglich der Gegenseite ist, wiederherzustellen. Dennoch lässt sich diese Technik nicht immer anwenden. Aber auch eine sekundär nach Ablatio mammae (vollständiger Entfernung der Brust) wiederaufgebaute Brust wird von den Frauen als großer Gewinn an Lebensqualität empfunden. Die rekonstruierte Brust wird zwar vom Gefühl her immer tauber als die Gegenseite bleiben, aber gerade im Badeanzug oder unter einem leichten T-Shirt, im BH oder im Kleid mit einem etwas tieferen Ausschnitt, alles Kleidung, die mit einer BH- Einlage oder einem Silikongelimplantat (mit Kapselfibrose) große Schwierigkeiten bereiten können, wird sich die mit Eigengewebe wieder aufgebaute Brust deutlich natürlicher anfühlen. Manche Frauen berichten sogar, dass sie das Implantat oder einen Expander als kühl unter der Haut empfunden haben und freuen sich über die jetzt wieder eingetretene natürliche Wärme.

2.           Wie wird mein Partner mit der neuen Brust umgehen?

Darüber gibt es bisher keine wirklichen Studien oder Berichte von Frauen. Dieses Thema wird auch meist in den Nachuntersuchungen beim Arzt nicht gezielt nachgefragt. Allerdings empfinden sich die meisten Frauen, bei denen der Brustaufbau mit Eigengewebe erfolgreich verlaufen ist, als „Frau wiederhergestellt“, so dass man davon ausgehen kann, dass aufgrund dieses positiveren Lebens- und Körpergefühls sich auch die Einstellung zur Sexualität positiv gegenüber einer Frau mit einer amputierten Brust verändern dürfte.