Formen der Eigengewebsrekonstruktion:

welche verschiedenen Möglichkeiten gibt es grundsätzlich?

1. Was ist ein DIEP- flap?

DIEP- flap ist die Abkürzung für deep inferior epigastric perforator- flap. Es bezeichnet die anatomische Struktur, die diesen Lappen versorgt. Deep inferior epigastric bezieht sich auf das Gefäß, nämlich die arteria epigastrica inferior, die am Unterbauch eines jeden Menschen hinter den geraden Bauchmuskeln wie ein Drainagerohr verläuft. Sie gibt feine Blutgefäße ab, die durch den geraden Bauchmuskel perforieren (daher der Name „Perforator-flap“) und sich baumartig in der Haut des Unterbauches verzweigen, um diese mit Blut zu versorgen. Ein DIEP- flap ist immer ein freier Lappen (s.u.) und die eleganteste Art der Brustrekonstruktion.

2. Was ist ein TRAM- flap?

Der Begriff des „TRAM-flap“ ist die Abkürzung von transverse rectus abdominis muscle flap. Er bezeichnet ein Haut-Fettgewebs-Areal, das quer („transverse“) über den geraden Bauchmuskeln (rectus abdominis muscle) liegt. Der Lappen setzt sich im Gegensatz zum DIEP-flap, der nur aus Haut- Fett-Gewebe besteht, aus Haut, Fettgewebe und dem darunter liegenden Bauchmuskel zusammen.

Der TRAM-flap kann als gestielter Lappen oder als freier Lappen zur Brustrekonstruktion verwendet werden (s.u.)

3. Was ist ein gestielter TRAM-flap?

Ein gestielter TRAM- flap ist ein Lappen, der zusammen mit seinen Blutgefäßen und dem geraden Bauchmuskel zur Brustrekonstruktion verwendet wird. Er wird wegen der relativ leichten Lappenhebung von Gynäkologen sehr häufig zum Brustaufbau mit Eigengewebe verwendet, da hierbei keine mikrochirurgischen Kenntnisse notwendig sind.

Nachteil des gestielten TRAM gegenüber dem freien DIEP ist die höhere Rate an Bauchdeckenschwächen (durch das größere Trauma an der geraden Bauchmuskulatur), der Vorteil liegt in der einfacheren Präparation.

4. Was bedeutet der Begriff „flap“ oder „Lappen“?

„Flap“ ist ein englischsprachlicher Begriff. Im Deutschen wird er mit „Lappen“ übersetzt. Beide Begriffe sind eigentlich nicht sehr schön, haben sich aber im Sprachgebrauch etabliert. Sie bezeichnen das Gewebe, das der plastische Chirurg verwendet, um es an anderer Stelle des Körpers einzusetzen. Der Name „flap“ oder „Lappen“ besagt also noch nichts darüber aus, wie das Gewebe an die geplante neue Stelle des Körpers kommt oder wofür sie dort verwendet wird. Im Falle des Brustaufbaus meint „flap“ das körpereigene Gewebe, das zum Wiederaufbau der Brust verwendet werden soll.

5. Was ist der Unterschied zwischen einem gestielten und einem freien Lappen?

Der Unterschied zwischen einem gestielten und einem freien Lappen bezieht sich auf die Art der Blutversorgung. Grundsätzlich muß ein Lappen von Gefäßen ernährt werden, da er sonst ohne Blutversorgung wäre und nach kurzer Zeit aufgrund von Sauerstoffmangel absterben würde. Es ist also nicht möglich, zum Beispiel Gewebe vom Unterbauch „abzuschneiden“ und an einer anderen Stelle des Körpers „einfach so“ wieder anzunähen. Um die Blutversorgung des Gewebes, das an eine andere Stelle des Körpers gebracht werden soll, zu gewährleisten, gibt es im Wesentlichen 2 Möglichkeiten:

I. Der Chirurg umschneidet das Gewebe und präpariert die versorgenden Gefäße mehr oder weniger frei. Dann schwenkt er den Lappen, der wie ein Flugdrachen an den Gefäßen wie an einer Schnur hängt, an die Stelle des Körpers, wo er das Gewebe hinschwenken möchte. Man kann sich leicht vorstellen, dass der Radius, um den man den Lappen an eine neue Stelle des Körpers bringen will, durch die Länge der Gefäße, an denen er „hängt“, begrenzt wird. In diesem Fall spricht man von einem „gestielten Lappen“, da das Gewebe an seinem Stiel (den Blutgefäßen) verbleibt. Wenn die Blutgefäße, die den Lappen versorgen, innerhalb eines Muskels verlaufen, wird in der Regel vom Chirurgen dieser Muskel mit geschwenkt. In diesem Fall wird also neben dem gestielten Lappen auch der Muskel, in dem die Blutgefäße verlaufen, mit an die neue Körperstelle geschwenkt und der Muskel daher an dem ursprünglichen Ort geopfert (s. auch gestielter TRAM).

II. Bei einem „freien Lappen“ präpariert der plastische Chirurg die Blutgefäße, die den Lappen versorgen, fein säuberlich aus dem umgebenden Gewebe frei und verpflanzt lediglich das Gewebe mit den Blutgefäßen, die vollständig unterbrochen werden und an der Stelle, wo der Lappen benötigt wird, mikrochirurgisch wieder mit neuen Blutgefäßen vernäht werden. Der Lappen hängt also nicht wie bei einem „gestielten Lappen“ an „einer Schnur“, sondern er wird frei wie ein frei fliegender Vogel (um im Bild zu bleiben“ verpflanzt. Man könnte das Gewebe also förmlich durch den OP- Saal heraustragen und durch eine andere Tür wieder herein. Auf diese Weise ergibt sich die Möglichkeit:

a) wesentlich weiter entfernt liegende Bereiche des Körpers zu erreichen.

b) Die Körperstelle, von der der Lappen entnommen wurde, maximal zu schonen, da keine umliegende Muskulatur geopfert werden muß (zur Mitnahme der Blutgefäße, s. gestielter Lappen).

Der freie Lappen ist gegenüber dem gestielten Lappen daher technisch wesentlich aufwändiger und erfordert einen Operateur, der im mikrochirurgischen Nähen ausgebildet wurde, da die Blutgefäße getrennt und unter dem Mikroskop wieder vernäht werden müssen. Dafür ist er aber auch die Technik, bei der das „Spenderareal“, also der Körperbereich, von dem der Lappen entnommen wurde, am meisten geschont wird.

Im Falle der Brustrekonstruktion sollten Sie als Patientin daher genau bei ihrem Operateur nachfragen, ob das körpereigene Gewebe frei oder gestielt verpflanzt wird.

Beispiele für „freie“ und „gestielte“ Lappen zur Brustrekonstruktion:
NameFreiGestielt
Latissimus dorsiX
Freier TRAMx
Gestielter TRAMX
DIEP-flapX
SIEA-flapX
PUP-flapx
S-GAPX
Gracilis-Perforator- flapx
6. Was ist ein PUP-flap?

Ein PUP-flap ist eine Variante des DIEP-flap. PUP steht für periumbilikaler Perforator. Damit ist gemeint, dass die durch den geraden Bauchmuskel ziehenden Gefäße um den Nabel herum (Umbilicus lat. Der Nabel) für die Versorgung des Lappens gewählt werden. Beim klassischen DIEP- flap liegen die Perforatoren, die durch den geraden Bauchmuskel ziehen, etwa 3 Querfinger unterhalb und seitlich des Nabels in 2 Reihen. Der PUP-flap ist also im Prinzip ein DIEP- flap, dessen Perforatoren nur weiter oben im Bereich des Nabels vom Operateur aufgesucht werden. Warum macht man das? Es wird meistens nötig, wenn die Frau entweder eine Narbe sehr ungünstig hoch am Unterbauch hat oder im unteren Teil des Unterbauches zu wenig Fettgewebe und stattdessen das meiste Fettgewebe um den Nabel herum platziert hat, so dass man den Lappen „eine Etage höher“ als normal planen muß. Die Folge ist, dass die resultierende Narbe nach Verschluß der Bauchdecke höher liegt als beim DIEP- flap. Der PUP- flap ist also keine Weiterentwicklung oder Verbesserung gegenüber dem DIEP- flap sondern eine Ausweichvariante, wenn der DIEP- flap in seiner klassischen Position am Unterbauch nicht eingezeichnet werden kann.

7. Was ist ein SIEA-flap?

Der SIEA- flap ist eine Weiterentwicklung des DIEP- flap. Es handelt sich also auch um einen freien Lappen. SIEA steht dabei für superficial inferior epigastric artery. Wie alle Perforatorlappen wird auch der SIEA-flap nach den anatomischen Strukturen benannt, die ihn mit Blut versorgen. In diesem Fall ist es die oberflächliche untere epigastrische Arterie. F Sie als Patientin ist dabei von Bedeutung, dass diese Arterie oberhalb der geraden Bauchmuskeln aus der Leiste heraus kommt, so dass keine Perforatoren durch den geraden Bauchmuskel vom Operateur aufgesucht werden müssen. Der SIEA-Lappen wird also gehoben, ohne dass der Operateur die gerade Bauchmuskulatur spreizen oder gar durchtrennen muß, denn die versorgenden Blutgefäße verlaufen rein im Unterbauchfettgewebe oberhalb des Muskels. Es ist daher im Prinzip die eleganteste und für Sie als Patientin schonendste Methode, Eigengewebe vom Unterbauch für den Brustaufbau zu verwenden. Leider kann man nur in etwa 70% der Fälle eine ausreichend große Arterie finden, so dass nicht bei jeder Frau dieser Lappen angewendet werden kann. In meiner eigenen über 10jährigen Erfahrung habe ich aber eher die Erfahrung gemacht, dass man nur in etwa 2-5% der Fälle auf eine genügend große Arterie trifft, eine Zahl, die also weit unterhalb der Literaturangabe von etwa 70% liegt. Woran liegt das? Meiner Ansicht nach liegt es vor allem daran, dass diese kleine Arterie relativ weit seitlich in das Gewebe einströmt, das man für den Eigengewebsaufbau der Brust verwenden möchte und da man häufig relativ viel Fettgewebe verpflanzen will, um eine genügend große Brust zu rekonstruieren, traut man der kleinen Arterie nicht zu, den gesamten Lappen sicher zu durchbluten. Die begeleitende Vene ist hingegen oft von sehr gutem Kaliber und ausreichender Länge, so dass sie gerne als Reservegefäß mit präpariert wird.

Aufgrund dieser anatomischen Besonderheiten kann man daher prinzipiell immer zunächst versuchen, einen SIEA-Lappen zu präparieren, muß dann aber intraoperativ entscheiden, ob es technisch möglich ist und –sofern die Gefäße zu klein sind- auf einen DIEP- Lappen umschwenken. Zusammengefaßt bedeutet das für Sie als Patientin, dass man nicht vom Operateur eine Garantie bekommen kann, dass er einen SIEA-flap zur Brustrekonstruktion benutzt, sondern man ihn nur bitten kann, es zu versuchen und gegebenenfalls einen DIEP- flap schließlich zu nehmen. Die resultierenden Narben sind beim DIEP- flap und beim SIEA-flap an der gleichen Stelle und nicht so hoch gelegen wie beim PUP- flap.

8. Was ist ein S-GAP-flap?

Unter dem Begriff S-GAP-flap versteht man einen freien ‚Perforatorlappen, der von der oberen Gesäßhälfte genommen wird. S-GAP ist dabei die Abkürzung für das anatomische Gefäß, das den Lappen mit Blut versorgt: superior gluteal artery perforator- flap. Es handelt sich um ein relativ kleines, venös stark verzweigtes Gefäß, das durch den großen Po-Muskel (gluteus maximus) hindurch zieht und sich oberhalb des Pomuskels im Unterhautfettgewebe verzweigt und die Haut im oberen Drittel des Pos mit Blut versorgt. Viele Frauen kennen diese Region als eine „Problemzone“, an der sich gerne auch bei sehr schlanken Frauen Fettpölsterchen bilden. In sehr ausgeprägter Form kennt man diese Fettpolster von den Gemälden von Rubens oder Darstellungen von Frauenskulpturen aus der Zeit des Barock. Prinzipiell ist der S-GAP-flap also eine gute Möglichkeit, Fettgewebe für den Brustaufbau zu bekommen. Er kommt vor allem für Frauen in Frage, die am Bauch zu wenig Fettgewebe oder Narben haben, die eine Entnahme von Eigengewebe am Unterbauch unmöglich machen (was relativ selten ist s.u.). Dennoch ist der S-GAP- flap nicht die Methode der ersten Wahl. Dies hat mehrere Gründe:

a) Die Präparation des sehr kleinen, kurzen Gefäßes, das auch noch viele venöse Seitenäste zum Muskel abgibt, ist äußerst schwierig. Die Blutgefäße sind nicht länger als etwa 5-8cm, so dass auch bei dem mikrochirurgischen Gefäßanschluß der Operateur kaum ausreichend „Schnur“ zur Verfügung hat, um die mikrochirurgische Naht technisch durchführen zu können. Der S-GAP-flap gehört daher unter den Perforatormuskeln zu dem Lappen mit dem höchsten Schwierigkeitsgrad. Er ist noch deutlich komplizierter zu heben als der DIEP- flap.

b) Hinzu kommt, dass man die Patientin bei der Operation mindestens einmal umlagern muß (von der Seite auf den Rücken), um nach der Hebung des S-GAP-flap das Eigengewebe an der Brustwand mikrochirurgisch anschließen zu können, was in Seitenlage nicht machbar ist. Das verlängert die Operationszeit gegenüber dem DIEP- flap, den man ausschließlich in Rückenlage heben und anschließen kann, erheblich.

c) Leider ist das Fettgewebe am Po deutlich fester und in kleinere, weniger gut formbare Einzeleinheiten unterteilt und die darüber liegende Gesäßhaut auch deutlich derber als die Haut der Brust, so dass das Eigengewebe vom Gesäß nicht so optimal der Brust der Gegenseite ähnelt wie es zum Beispiel das Haut-Fettgewebe vom Unterbauch tut. Sie müssen es einfach an sich oder Ihrem Partner ausprobieren: Die Haut an der Brust oder im Dekollete ist sehr fein, das Fettgewebe weich und gut verschieblich. Fast ähnliche Eigenschaften finden sich bei jedem Menschen am Unterbauch. Das Gesäß oder auch der gesamte Rücken (s. latissimus dorsi-Lappen) sind von ihrer Hautdicke, der Porengröße der Haut und der Verschieblichkeit des Fettgewebes deutlich derber. Wenn man einen S-GAP- Lappen daher verpflanzt, sieht das Resultat im Vergleich zur Brust der Gegenseite oder zur direkt angrenzenden Haut doch sehr flickenartig aus, weil es sich von der Konsistenz und Formbarkeit nicht perfekt in das umgebende Gewebe einpassen lässt.

d) Da der Bereich, von dem am Gesäß der S-GAP-flap entnommen wurde (wir sprechen von spender- oder Hebeareal) auch wieder verschlossen werden muß, kann man sich vielleicht gut vorstellen, dass man kaum mehr als 10 bis 15cm breite Gewebestreifen für die Breite des S-GAP-flap entnehmen kann, da man ansonsten die Haut nur unter extremer Spannung oder gar nicht mehr verschließen könnte. Der Größe des S-GAP- flap sind daher engere Grenzen gesetzt als dem DIEP- flap am Unterbauch, wo man etwa doppelt so breite Lappen entnehmen kann, ohne Probleme beim Bauchverschluß zu bekommen.

e) Aus diesen genannten anatomischen Eigenschaften wird vielleicht klar, dass man mit dem S-GAP-flap nur sehr eingeschränkt eine natürlich fallende Brust (sog. Ptosis) oder eine deutliche untere Umschlagsfalte, wie sie für die Frau ab etwa 50 Jahren typisch ist, rekonstruieren kann. Auch kann man höchstens eine Brustgröße von etwa Körbchengröße B rekonstruieren. Da der S-GAP- flap häufig jedoch bei extrem schlanken Patientinnen zur Anwendung kommt, die fast kein Fettgewebe am Unterbauch haben und die oft auch nur eine relativ kleine Brust haben, ist das Problem der Größe nicht so im Vordergrund. Es betrifft eher Frauen mit einer größeren Oberweite, die wegen Narben am Unterbauch keinen DIEP-flap angeboten bekommen können.

f) Schließlich muß auch darauf hingewiesen werden, dass es nach Entnahme eines S-GAP-flap natürlich zu einer Asymmetrie am Gesäß kommt. Diese muß nicht zwingend sehr ausgeprägt sein, aber es resultiert gegenüber der nicht operierten Gegenseite stets eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Asymmetrie, die es am Unterbauch natürlich in der Form nicht gibt.

g) Häufiger als beim DIEP-flap kommt es nach Entnahme eines S-GAP-flap auch zu einer recht hartnäckigen Serombildung. Dabei handelt es sich um eine Ansammlung von Wundwasser (meist Lymphe), die mehrfach punktiert oder bisweilen sogar nochmals operativ angegangen werden muß, indem man die gesamte Narbe nochmals eröffnen und den Wundgrund anfrischen muß.

h) In den ersten Tagen nach der Operation sollen die Patientinnen nicht mit stark abgewinkelten Beinen auf einer harten Kante sitzen, da sonst zuviel Spannung auf die Naht am Gesäß kommt. Sie müssen daher z.B. in den ersten Tagen nach der Operation ihre Mahlzeiten in halb sitzender, halb stehender Haltung an der weichen Bettkante der Matratze ihres Krankenhausbettes einnehmen.

i) Der große Vorteil des S-GAP-Lappens ist jedoch, dass man die Narbe sehr gut in der Unterhose oder dem Bikini verstecken kann, so dass von der Entnahme bei der bekleideten Frau eigentlich nichts zu sehen ist.

9. Was ist ein I-GAP-flap?

Der I-GAP-flap ist eine „Variante“ des S-GAP-flap. Dabei wird der untere Gefäßstiel (inferior) des gluteal artery perforator verwendet. Die Hautinsel wird tiefer als beim S-GAP-flap an der unteren Gesäßhälfte eingezeichnet, so dass die resultierende Narbe genau in die untere Gesäßfalte gelegt werden kann. Der Vorteil gegenüber dem S-GAP- flap besteht in der noch weniger sichtbaren Narbe, da sie nicht an der oberen Kante des Gesäßes, sondern genau in der Gesäßfalte verläuft. Dadurch ist auch die Delle, die der S-GAP- flap am Gesäß in der Regel hinterlässt, weniger ausgeprägt. Nachteil ist jedoch, dass die Patientinnen etwa 6 Wochen Schwierigkeiten haben, sich auf eine harte Unterlage oder gar Stuhlkante zu setzen, da die Narbe in dieser Zeit sehr empfindlich ist.

10. Was ist ein TDAP-flap?

TDAP-flap ist die Abkürzung für thoracodorsal artery perforator flap. Es bezeichnet- wie alle Perforatorlappen, das Gefäß, welches das Gewebestück ernährt. In diesem Fall handelt es sich um Perforatoren, die von den thorakodorsalen gefäßen stammen. Diese thorakodorsalen Gefäße versorgen den latissimus dorsi- Muiskel, also den großen Rückenmuskel, den man als latissimus dorsi-Lappen mit einer dazugehörenden Hautinsel unter der Achsel hindurch nach vorne zur Brustwand schwenken und damit zur Brustrekonstruktion verwenden kann. Der TDAP- flap ist eine elegante Weiterentwicklung des latissimus dorsi- Muskellappens, bei dem die Gefäße , die durch den latissimus-Muskel zur Haut ziehen, aus dem Muskel heraus freipräpariert werden, so dass der Muskel belassen werden kann und lediglich die Hautinsel vom Rücken frei zur Brustwand verpflanzt und zur Brustrekonstruktion benutzt wird. Der Vorteil dieser Variante besteht in der Schonung des großen latissimus- Rückenmuskels. Allerdings ist die Mitnahme des Muskels nicht wirklich mit Problemen am Rücken behaftet und die resultierende Narbe dieselbe, so dass diese Variante eher eine technische Herausforderung für den Operateur ist und weniger von Nutzen für die Patientin. Man darf auch nicht vergessen, dass der klassische latissimus-Muskel ein sehr sicherer Lappen ist, während die TDAP- flap- Variante doch eine deutlich höhere Rate von Lappenverlusten aufweist, so dass sie nur Ausnahmefällen vorbehalten werden sollte.

11. Was ist ein ICAP-flap?

Der ICAP- flap stammt von Perforatoren der intercostal artery. Er umfasst ein Gewebestück, welches im Prinzip unterhalb der Achsel seitlich an der Brustwand verläuft. Es ist das Haut-Fettgewebsstück, was sich seitlich von der Brust anschließt und bei angelegtem Arm von diesem an der Brustwand bedeckt wird. Der große Vorteil liegt also in der relativ unsichtbaren Spenderstelle, da die Narbe direkt unter der Achselhöhle bei angelegtem Arm fast nicht sichtbar ist. Auch ist die Haut an dieser Stelle sehr weich und damit der Brust sehr ähnlich. Allerdings kann man in der Regel nicht sehr viel Gewebe gewinnen und bisweilen berichten die Patientinnen von einer doch störenden Taubheit in dieser Region nach Entnahme des Lappens, so dass er auch eher zu den exotischeren Varianten gehört und häufiger bei kleineren Gewebedefekten, wie sie z.B. bei Lappenteilverlusten (s. unten) auftreten, verwendet werden. Man kann ihn als freien oder gestielten Lappen verwenden, allerdings sind die Gefäße an der seitlichen Brustwand –insbesondere die begleitende Vene- oft von sehr kleinem Durchmesser, so dass die mikrochirurgische Präparation und Naht technisch nicht leicht ist.

12. Was ist ein Gracilis-perforator-flap?

Der Gracilis-Perforator- flap ist eine Möglichkeit, die Brustrekonstruktion mit Hilfe der Haut der Oberschenkelinnenseite durchzuführen. Der Gracilis- Muskel ist, wie der Name besagt, ein sehr graziler Muskel, also ein sehr schlanker Muskel an der Innenseite des Oberschenkels. Er entspringt seitlich der großen Schamlippen an dem dort gut tastbaren Sitzbein und verläuft in der hinteren Hälfte der Oberschenkelinnenseite zum Knie. Der Muskel wird in der plastischen Chirurgie oft zur Defektdeckung für kleinere Defekte z.B. in der Knöchelregion, am Unterschenkel oder Fuß verwendet, auch kann man ihn wegen seiner Schlankheit zur Wiederbelebung des gelähmten Gesichtes bei Facialisparese einsetzen. Es handelt sich um einen gut durchbluteten Muskel mit einem großen und langen Gefäßstiel, so dass man ihn technisch relativ einfach präparieren und zusammen mit einer Hautinsel zur Brustrekonstruktion verwenden kann. Der Vorteil dieses Muskels besteht darin, dass man ihn ohne erkennbare Einschränkung der Funktion des Beines entnehmen kann. Auch ist die Haut der Oberschenkelinnseite sehr weich und zart und damit der Haut der Brust deutlich ähnlicher als z.B. die Haut des Gesäßes(siehe S- GAP, I- GAP- flap). Diese Hautinsel kann man entweder entlang des Gracilismuskels nehmen, so dass man an der Innenseite des Oberschenkels eine Narbe bis in die Knieregion oder zumindest bis zur Hälfte des Oberschenkels hätte, oder man kann die Hautinsel so platzieren, dass sie quer zur Verlaufsrichtung des Gracilismuskels von der unteren Gesäßfalte nach vorne verläuft. In diesem Fall würde die resultierende Narbe etwa an der Falte liegen, die sich bei angelegtem Bein von der unteren Gesäßfalte bis nach vorne zur Leiste zieht. Sie ist damit sehr unsichtbar. Da nur an einem Bein Gewebe entnommen wird, entsteht eine kleine Asymmetrie zum Oberschenkel der Gegenseite, welche man vor allem bei abgespreiztem Bein als kleine Delle im oberen Anteil des Oberschenkels sieht. Meist ist diese Asymmetrie jedoch zu vernachlässigen oder könnte durch eine angleichende Fettabsaugung der Gegenseite ausgeglichen werden. Der große Vorteil dieses Lappens besteht in seiner guten Hautqualität, der insgesamt deutlich einfacheren Operation (im Vergleich zum S-GAP oder I-GAP-flap), die Patientin muß intraoperativ nicht umgelagert werden, so daß eine deutlich kürzere OP- Zeit resultiert. Der Gracilis-Perforator-Lappen ist daher meiner Ansicht nach die beste Alternative, wenn ein DIEP- flap nicht möglich sein sollte.

13. Was ist ein Perforator-flap?

Perforator- flap oder „deutsch“ Perforator- Lappen meint ein Haut- Fettgewebestück, dessen Blutversorgung von Perforatoren sichergestellt wird. Als Perforatoren bezeichnet man Blutgefäße, die durch eine andere anatomische Struktur hindurch treten (lat. perforare= durchbrechen, durchstoßen). Die Blutgefäße, meist 1 Arterie, die von 1 oder 2 Venen begleitet wird, sind dabei sehr klein und sehr verletzlich. Sie messen oft weniger als 1mm Durchmesser. Oft treten sie durch einen Muskel hindurch, der mehrere Zentimeter dick ist. Sie können dabei von der Unterseite des Muskels direkt senkrecht nach oben oder in einem langen Verlauf innerhalb des Muskels schräg nach oben in das Unterhautfettgewebe einstrahlen, so dass die Präparation der Perforatoren für den Chirurgen nicht leicht, manchmal sogar sehr schwierig ist. Er muß diese kleinen, verletzlichen Gefäße, die z.T. noch kleinere Äste an den Muskel abgeben, über eine Länge von mehreren Zentimetern aus dem Muskel heraus lösen, ohne sie dabei zu beschädigen. Dabei benutzt er eine Lupenbrille sowie sehr feine Instrumente. Man kann sich leicht vorstellen, dass es technisch viel einfacher ist, den ganzen Muskel mitsamt den darin enthaltenen Perforatoren und dem darüber liegenden Haut- Fettgewebsstück zu entfernen. Allerdings würde dann auch an der Stelle, wo der Muskel entfernt wurde, seine Funktion fehlen. Im Falle der vorderen Bauchwand z.B. führt ein vollständiges Entfernen des gesamten Rektusmuskels, wie man es beim gestielten TRAM- flap macht, zu einer deutlichen Schwächung der Stabilität der vorderen Bauchwand. Jeder Mensch hat an der vorderen Bauchwand 2 gerade Bauchmuskeln. Entnimmt man einen dieser geraden Bauchmuskeln, so fehlen 50% der Muskulatur. Dies kann zu einer Beeinträchtigung der Stabilität, zu einem „Ausbeulen“ (Hernie) der vorderen Bauchwand oder gar zu einem Narbenbruch führen. Perforatorlappen gelten heute als die technisch eleganteste, allerdings auch schwierigste Methode in der plastischen Chirurgie, um Gewebe an eine andere Stelle des Körpers zu verpflanzen. Die plastische Chirurgie hat diese Methode entwickelt, da sie die für das Spenderareal schonendste Art der Gewebeverpflanzung darstellt. Sie entstammt dem Wunsch, nur Haut und Fettgewebe zu entfernen, das von einem bestimmten Blutgefäß versorgt ist, wenn man nur Haut und Fettgewebe benötigt und nicht den darunter liegenden Muskel mit zu opfern, weil er die Blutgefäße enthält und es dem Chirurgen technisch zu schwierig oder zu mühsam ist, dies Gefäße aus dem Muskel heraus zu lösen. Es bedarf einer jahrelangen Ausbildung in Mikrochirurgie sowie einem ständigen Training, um diese Technik der Perforatorpräparation zu erlernen und zu beherrschen. Der Vorteil für die Patientin liegt jedoch auf der Hand: In der größtmöglichen Schonung aller umlegenden Strukturen

14. Was ist ein muscle-sparing-flap?

Ein muscle- sparing- flap ist ein Lappen, bei dem versucht wird, einen Teil des Muskels zu sparen. Es ist eine Art „Zwitter“ zwischen einem reinen Perforatorlappen, bei dem die kleinen Gefäße, die den Muskel perforieren, völlig aus dem Muskel herauspräpariert werden und damit der gesamte Muskel geschont wird und einem reinen Haut-Muskel-Lappen, bei dem zusammen mit dem Haut- Fettgewebsstück der gesamte Muskel mit verpflanzt wird. Von klinischer Bedeutung für die Brustrekonstruktion sind als muscle sparing flap der gestielte oder freie TRAM- flap oder der gracilis-perforator- flap. In beiden Fällen hat man über die Jahre gelernt, dass die Gefäße nicht wirr im Muskel verlaufen, sondern oft an seiner Vorderkante oder in einem Drittel der gesamten Breite, so dass man lediglich diesen Streifen des Muskels, in dem man die Blutgefäße zur Versorgung des Haut- Fettgewebsstückes vermutet, entfernt und mit verpflanzt. So kann man einen Teil des Muskels sparen und hofft, dass der übrig gebliebene Teil zumindest noch eine Restfunktion behält.

Der gestielte TRAM- flap wird heute von geübten Chirurgen so präpariert, dass etwa 2/3 seiner Breite erhalten bleiben und damit die Schwächung der vorderen Bauchwand gegenüber der Entfernung des gesamten Muskels deutlich reduziert wird.

Auch bei einem DIEP- flap kann man, wenn die Perforatoren extrem fein sind und kaum aus dem Muskel technisch herausgelöst werden können, eine kleine Muskelmanschette um die Perforatorgefäße belassen und damit nach der Nomenklatur einen muscle- sparing TRAM- flap präparieren. Dabei wird zwar eine kleine Manschette des Muskels entfernt, gegenüber dem reinen DIEP- flap ist dieser Unterschied klinisch von der Patientin jedoch meist nicht nachteilig zu spüren.

15. Wo und wie wird der Lappen angeschlossen?

Der Lappen wird immer an 1 Arterie, die das sauerstoffreiche Blut in den Lappen bringt und an 1 oder 2 Venen, die das Blut vom Lappen wieder zurück zum Herzen transportieren, angeschlossen. Der Operateur achtet dabei darauf, dass er den Lappen an Blutgefäße schließt, die an der Brustwand verlaufen und für den Operateur gut zu erreichen sind. Es bieten sich hierfür Blutgefäße hinter dem Brustbein oder im Bereich der Achselhöhle an. Dabei werden die Blutgefäße unter dem Mikroskop zunächst frei präpariert, um sie dann mit den Blutgefäßen des Lappens zu vernähen. In der Regel sind diese Gefäße nicht größer als 1-3mm, so dass sehr feine Fäden dünner als ein menschliches Haar verwendet werden. Um an die Blutgefäße hinter dem Brustbein zu gelangen, kann man entweder ein oder zwei Rippen auf einer Länge von etwa 3-4cm vom Brustbeinansatz entfernen oder zwischen zwei Rippen hindurch die Blutgefäße aufsuchen, was technisch schwieriger aber eleganter ist.

16. Wie lange kann ein Lappen ohne Blutzufuhr überleben? Muß man den Lappen nicht sehr schnell anschließen?

Das ist grundsätzlich richtig. Denn solange der frei verpflanzte Lappen nicht an die Blutgefäße angeschlossen ist, wird er nicht mit Sauerstoff versorgt. Je schneller der Operateur ihn daher anschließt, umso besser ist es für das verpflanzte Gewebe. Allerdings übersteht das Gewebe etwa 1-2 Stunden ohne Sauerstoffzufuhr ohne Schaden, so dass der Operateur im Prinzip genügend Zeit hat, um in Ruhe und sorgfältig seine mikrochirurgischen Nähte durchzuführen. Geübte Operateure brauchen hierfür 25-60min.

17. Kann es passieren, dass mein Körper den Lappen abstößt?

Nein, denn es handelt sich ja um ihr körpereigenes Gewebe. Abgestoßen werden kann nur Gewebe, das von einem anderen Menschen stammt. Häufig wird „abgestoßen“ mit „absterben“ verwechselt. Der Lappen, egal ob frei oder gestielt, kann grundsätzlich zum Teil oder vollständig in seiner Durchblutung gestört sein (z.B. durch ein Abknicken der Blutgefäße, ein Verstopfen des mikrochirurgisch genähten Blutgefäßes, etc.). In diesem Fall bekommt er zuwenig Sauerstoff und das Gewebe stirbt ab. Der Lappen wird dann trocken und schwarz und muß abgenommen werden. Die Ursache ist aber in der gestörten Blutversorgung zu sehen und nicht in einer Abstoßungsreaktion des Körpers.